闫红霞,张建伟,和 芳

    胃癌是我国发病率和死亡率均列第3位常见的恶性肿瘤[1]。以手术为主的综合治疗是进展期胃癌的标准治疗方式,然而胃癌术后并发症严重影响病人康复,新辅助化疗后手术病人并发症的发生率约为17.8%[2],主要包括术后出血、吻合口瘘、肠梗阻、肺部感染、腹腔感染等。胃癌术后腹内疝多由于术后腹腔粘连或解剖结构改变所致,缺乏特异性的临床表现,并可造成肠管缺血坏死等灾难性后果,远端毕Ⅱ式吻合发生率极低[3]。本例病人术后发生腹内疝穿孔,严重腹腔感染,感染性休克,心功能衰竭,胸腔积液,肺部感染等并发症,根据Clavien-Dindo法评定术后并发症分级为Ⅳ级[4],经我中心的积极抢救治疗和一系列护理康复措施,病人日常生活自理能力(Activities of Daily Living,ADL)评分75分,顺利康复出院。现将临床诊疗和护理措施总结如下。

    1 病例介绍

    1.1 一般资料

    病人,女,42岁,胃镜及病理示:胃体及胃窦部溃疡性低分化腺癌。CT示:胃壁增厚,周围及腹膜后多发淋巴结转移,临床分期为cT4N2M0,行新辅助化疗(多西他赛+奥沙利铂+卡培他滨,联合PD-1和赫赛汀)6周期。病人术前NRS2002评分2分,PG-SGA评分3分,ADL评分100分,在全身麻醉下行腹腔镜远端胃癌根治,D2淋巴结清扫,毕Ⅱ式+Braun吻合术,手术时间200 min,出血量50 mL,术后病理检查示:胃部未见明确癌细胞残存,符合重度治疗后改变(Mandard分级1级),淋巴结可见转移癌(4/22),病理分期为ypT0N2。术后第4天,病人突发腹痛,体温升高,CT示腹盆腔积液,中腹部肠管扩张、肠梗阻及胃潴留,胃镜示胃肠吻合口下方梗阻。给予禁食水、胃肠减压、抑制胃肠分泌、抗感染及营养支持治疗,症状无缓解。随后发现双侧腹腔引流变为浑浊液体。伴有心率增快,血压进行性下降,考虑发生肠梗阻穿孔腹腔感染伴休克。立即行剖腹探查术,术中腹腔见大量消化液积存,远端空肠与Braun吻合口形成内疝,屈氏韧带至Braun吻合口段输入袢空肠可见缺血坏死及穿孔 ......