孙佳玲,朱丽莎,夏 梅,冯 悦,韩 梦,刘梦如,姜秀荣

    心力衰竭是各种心脏疾病的终末状态,具有迁延不愈、高发病率、高死亡率等特征,5年内死亡率高达60%～70%[1]。研究显示,急慢性心力衰竭病人出院2～3个月内易并发心力衰竭恶化、心房颤动等心血管不良事件,死亡率和再住院率可达15%与30%[2-3],这段心血管不良事件高发的时期被国内外专家称为心力衰竭易损期。研究发现,充分的院外护理可避免75%的心力衰竭恶化事件发生[4]。美国心脏学会急性心力衰竭指南也强调应在“心力衰竭易损期”进行积极护理。三元联动护理模式作为延续性护理的一种方式,以远程医疗、信息平台为依托,将院内服务延续至院外,使病人出院后依然能得到有效的护理,目前已被广泛应用于脑卒中[5]、糖尿病[6]等慢性病管理中,能提高病人自我效能感并改善病人预后,但在心力衰竭易损期病人中的研究尚处于起步阶段。为降低心力衰竭易损期病人死亡率及再住院率,本文从心力衰竭易损期三元联动护理的概述、实施人员、实施方法、现存不足4个方面进行深入的探讨与分析,以期为我国临床提高心力衰竭易损期病人护理质量提供借鉴。

    1 概述

    1.1 心力衰竭易损期

    2010年Gheorghiade等[7]首次发现心力衰竭病人出院2～3个月内死亡率较高,提出了“心力衰竭易损期”这一概念。2015年Greene等[8]正式将心力衰竭病人出院2～3个月的这一时间段命名为“易损期”(the vulnerable phase,VP)。Greene等[8]指出血流动力学不稳定,尤其是左心室充盈压的升高是导致心力衰竭易损期病人心功能恶化的主要原因,认为心力衰竭易损期病人护理重点在于密切观察病人血容量变化,建议对心力衰竭易损期病人实施远程监测等措施以及时发现病情变化,并给予充分的随访与健康教育。

    1.2 三元联动护理

    三元联动护理是延续性护理的一种方式,最早来源于美国老年医学协会Coleman等[9],是指通过信息技术等方式衔接医院、社区与病人,将护理服务延续至院外。Coleman等[9]认为护理服务重在延续性和协调性,病人出院后也应获得相应的服务。原来旨在为老年出院病人提供充分的院外护理,之后逐渐演变为慢性疾病的主要管理措施。我国最早的“三元联动护理模式”主要用于糖尿病病人的护理。2012年施雁等[6]提出了构建糖尿病病人“医院-社区-家庭”三元联动健康照护模式。该模式通过医院成立糖尿病护理组、门诊健康教育护士,为社区病人及住院病人建立电子化病例,给予个性化治疗、随访宣教和多学科护理;糖尿病护理小组为社区提供技术支持以及疑难病例会诊等,将医院、社区及病人紧密联系 ......