王 莹,丁 玮,马颖丽

    近年来以细胞程序性死亡蛋白-1(programmed cell death-1,PD-1)抑制剂为代表的免疫治疗药物在恶性肿瘤病人中应用越来越广泛,它在疾病进展和生存期方面均有显著疗效,取得了里程碑式的进步[1-2];但其独特的作用机制易致机体免疫耐受失衡,诱发免疫相关不良反应(immune-related adverse events,irAEs),可波及皮肤、胃肠道、肝脏、肺脏、内分泌等多脏器,其中皮肤irAEs是出现最早、最普遍的副作用[3],以皮疹、瘙痒多见,严重者可出现中毒性表皮坏死松解症,不同程度影响病人生活质量及皮肤完整性,增加死亡风险。文献报道其平均病死率高达25%～35%[4]。我科2022年3月30日收治1例输尿管膀胱恶性肿瘤术后应用替雷丽珠单抗治疗继发严重药疹伴大面积皮肤损伤合并消化道出血的病人,经多学科团队协作诊疗护理模式为病人实施个体化的综合护理方案,入院28 d后好转出院。现将护理体会报道如下。

    1 病例介绍

    病人,男,75岁,2022年9月行输尿管下段切除+膀胱部分切除+输尿管膀胱再植术,经2022年11月信迪利单抗2个周期免疫治疗、2023年2月替雷丽珠单抗1个周期治疗后,自觉左肩部间断疼痛,自服镇痛药后出现食欲缺乏、乏力,后间断排鲜血便5次,每次量约200 mL,当时伴周身散在红疹,瘙痒感明显,搔抓可出现皮下渗血,在联勤保障部队第983医院对症治疗,行胃肠镜检查显示慢性胃炎急性活动、十二指肠球部多发溃疡。入院前15 d病人出现言语含糊伴情绪烦躁,入本院急诊科治疗,行颅脑磁共振成像显示点状急性脑梗死,对症治疗后转往重症医学科,给予抑酸、止血、抗感染、改善凝血功能等治疗,期间完善皮肤(黏膜)检查,排除其他致病因素,且病人无过敏性皮肤疾病史,病情相对稳定后于2023年3月30日转入我科。

    病人意识清楚,反应稍迟钝,言语不利,生命体征:体温(T)为36.7 ℃,心率(P)为60 /min,呼吸(R)为18 /min,血压(BP)为132/75 mmHg。经皮血氧饱和度(SpO2)为97%,体质指数(BMI)为22.5 kg/m2,周身皮肤晦暗,躯干以及四肢可见散在红疹,部分皮疹存在表皮脱落及血性渗出,以双侧臀部及躯干肩部为重,累积体表面积约50%(9分法计算);根据中国临床肿瘤学会(CSCO)免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南[5]中斑丘疹/皮炎分级定为3级。两肺呼吸音低,可闻及少量湿啰音。给予心电监护、抑酸、替加环素抗感染、营养支持治疗 ......