经桡动脉冠脉造影及介入治疗80例分析
作者单位：545007 广西柳州市柳铁中心医院
通讯作者：罗长军
【摘要】 目的 探讨经桡动脉造影及介入治疗的可行性和安全性。方法 选择80例有冠脉造影指征且行Allen's试验阳性的患者，以右侧桡动脉为手术路径，使用5F桡动脉鞘行冠脉造影检查。结果 桡动脉穿刺80例中76例成功，成功率为95%，失败4例，其中桡动脉痉挛3例，1例因肱动脉处斑块狭窄导丝不能通过，后均改股动脉途径；造影成功中对30例患者行介入治疗处理，未出现冠脉造影成功不能行介入治疗的情况。术后有5例发生手臂局部肿胀，未出现桡动脉闭塞等严重并发症。结论 经桡动脉行介入治疗安全可行，创伤小，并发症少，患者由于卧床时间缩短、术后无体位限制等原因，更乐于接受，值得推广。
【关键词】 桡动脉； 冠状动脉； 穿刺术； 介入
冠状动脉造影仍然是识别有无粥样硬化性冠状动脉疾病的动脉狭窄的“金标准”，并提供在缺血性冠状动脉疾病患者中决定采取内科治疗、经皮冠状动脉介入治疗或者冠状动脉旁路移植术最可靠的解剖信息[1]。但是目前临床上常用的股动脉路径并发症发生率较高，术后卧床时间长，加重患者痛苦；经桡动脉路径造影及介入治疗具有创伤小、局部血管出血少、并发症少、减少患者痛苦、减少住院时间等优点，目前已广为临床采用，笔者所在医院2008年初开展经桡动脉路径造影及介入治疗，为探讨其安全性及可行性，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择笔者所在医院2008年6月～2009年12月行冠脉造影及介入治疗的住院患者80例，男53例，女27例，年龄39～75岁(平均60.5岁)，其中急性心梗28例，不稳定性心绞痛31例，稳定性心绞痛8例，胸痛待查13例。入选患者有冠状动脉造影指征，无冠状动脉造影禁忌证，并行Allen's试验阳性。
1.2 方法
1.2.1 Allen试验 术者用双手拇指同时按压患者右手桡、尺动脉，嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白，松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色。若手掌在10秒之内迅速变红或恢复正常，为Allen试验阳性或正常。提示桡动脉和尺动脉之间存在良好的侧支循环。
1.2.2 穿刺方法 选择右侧桡动脉为穿刺插管部位。患者仰卧于导管床上，手臂平伸外展30°，手腕过伸位，常规消毒铺巾，消毒区域为手掌至肘关节。用1%利多卡因1 ml局部浸润麻醉，用Terumo公司的桡动脉穿刺套装包。在桡骨茎突上1.5～2.0 cm处桡动脉搏动最强处(一般腕横纹近端3 cm)采用穿透法穿刺，进针方向与桡动脉走行一致，且与皮肤成30°～40°角度，当带鞘穿刺针见回血，继续向前推送并撤出针芯，缓慢回撤塑料套管见针芯喷血后放入导丝，用刀尖切开穿刺点处皮肤，沿导引钢丝插入6 F桡动脉扩张鞘管。成功后经桡动脉鞘内注入硝酸甘油200 μg，以防血管痉挛；注入肝素3000 U，介入治疗前追加肝素5000 U，以减少血栓形成和发生动脉闭塞可能。
1.2.3 造影方法 使用Terumo公司公司的5 F桡动脉造影导管，导丝使用Terumo 0.035 cm×150 cm导丝，常规用肝素盐水冲洗造影导管及导丝，送入导管过程中使导丝在导管前端约5 cm左右，透视下观察位置以免误入分支，至锁骨下动脉如不能顺利通过，嘱患者深吸气有助于导管顺利到达升主动脉，将导管送至主动脉根部，进左冠状动脉开口时取后前位；进右冠状动脉开口时取左前斜45°，使用多功能管分别进行左右冠状动脉造影，行PCI术者可根据病变及血管情况选择指引导管，介入治疗完成后，即刻拔出动脉鞘管，用桡动脉压迫器压迫4～6 h，然后逐渐减压，低压维持12 h后完全撤除。术后患者即可下床活动，无需卧床休息。
2 结果
桡动脉穿刺80例中，76例成功，成功率为95%，失败4例，主要是桡动脉痉挛及过度迂曲畸形，导管无法通过，未成功者，改由股动脉入路均获成功。76例桡动脉穿刺成功后行冠脉造影术，术后桡动脉局部血肿5例(6.25%)，血肿以穿刺点近心端常见，所有患者经过压迫包扎后血肿消失，无需手术处理。术后未发生桡动脉闭塞。对造影成功者中30例显示冠脉狭窄75%以上病变的患者进行介入治疗，均获成功。
3 讨论
自1989年Campeau L[2]首次成功经桡动脉行冠状动脉造影检查，1993年Kiemeneij等[3]成功经桡动脉行冠状动脉介入治疗以来，治疗成功率为85%～98%，为心脏介入开辟了一条崭新的治疗途径[4]。笔者所在医院初步开展的80例患者穿刺成功76例，成功率95%，与国内外报道基本一致。手具有双重供血，通过掌弓连接，桡动脉附近无重要的血管和神经，止血方便、简单、快捷、可靠，故血管穿刺部位的并发症明显减少，良好的侧支循环及浅表的位置决定了该方法具有较低的并发症发生率[5]。桡动脉穿刺可有效止血，故PCI术后连续应用抗凝剂或溶栓剂不会造成出血并发症的增加。患者术后活动不受限，增加了患者的舒适度，尤其对严重心力衰竭、腰腿痛及神志不清的患者，术后体位不受限制更为重要。上述优点有可能使住院时间和住院费用减少，同时使术后护理简化。今后可能会成为PCI术的主要路径。
但由于桡动脉比较细小，经桡动脉穿刺比经股动脉穿刺困难，易发生桡动脉痉挛，动脉穿刺和插管的成功率均低于股动脉途径，且有桡动脉闭塞、手臂局部肿胀等并发症，或需动脉注入过多造影剂观察动脉的走行情况。
结合国内外文献的报道及实践经验，笔者认为注意以下几方面有助于提高经桡动脉冠脉介入诊疗的成功率，减少并发症的发生：局麻药注射不宜过多过深，否则易致桡动脉搏动减弱。于穿刺点所行纵行切口不宜过小，操纵导管时间不宜过长，否则易致桡动脉痉挛。进针角度以45°角或偏小为宜，穿刺成功率高。导管宜使用5F 造影导管，造影导丝宜使用泥鳅导丝，可顺利通过狭窄或扭曲部位，并减少对动脉内膜的刺激。一旦发生痉挛，可通过导管给予硝酸甘油，部分可缓解。如遇锁骨下动脉扭曲可嘱患者深吸气，外展上肢，有时可顺利通过。使用多功能造影导管则桡动脉痉挛及右锁骨下动脉不能通过者发生率小，一根导管可完成左、右冠状动脉造影及左室造影，可为患者节约费用。经桡动脉冠状动脉介入诊断治疗是安全和有效的，手术成功率高，同时具有创伤小、恢复快、出血并发症少、费用低等特点[6]。作为一种冠状动脉介入诊断治疗的通路具有明显的优点，但是，在选择病例和进行操作时应小心谨慎，避免并发症发生。
参 考 文 献
[1] 陈灏珠.心脏病学.第7版.北京：人民卫生出版社，2007：402.
[2] Campeau L. Percutaneous radial antery approach for coronary angiography.Cathet caIdiovasc Diagn，1989,16(1)：3-7.
[3] Kiemneij F，Laarman GJ.Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation.Catllet Cardiwvasc Diagn，1993，30(4)：358.
[4] 何川，燕纯伯，蔡琳，等.经桡动脉途径冠状动脉造影249例总结. 西部医学，2005，17(1)：25-26.
[5] 刘剑雄，燕纯伯，杨源烈，等.经桡动脉途径冠状动脉造影术的安全性和可行性研究.四川省卫生管理干部学院学报，2003，22(2)：85-87.
[6] Louvard Y，krol M,Pezzano M,et al.Feasibility of routine transradial coronary angiography:a single operator's experience. J lnvasive Catdiol,1999,11(9):543.
(收稿日期：2011-03-28)
(本文编辑：陈丹云) (罗长军 冯红兵)
通讯作者：罗长军
【摘要】 目的 探讨经桡动脉造影及介入治疗的可行性和安全性。方法 选择80例有冠脉造影指征且行Allen's试验阳性的患者，以右侧桡动脉为手术路径，使用5F桡动脉鞘行冠脉造影检查。结果 桡动脉穿刺80例中76例成功，成功率为95%，失败4例，其中桡动脉痉挛3例，1例因肱动脉处斑块狭窄导丝不能通过，后均改股动脉途径；造影成功中对30例患者行介入治疗处理，未出现冠脉造影成功不能行介入治疗的情况。术后有5例发生手臂局部肿胀，未出现桡动脉闭塞等严重并发症。结论 经桡动脉行介入治疗安全可行，创伤小，并发症少，患者由于卧床时间缩短、术后无体位限制等原因，更乐于接受，值得推广。
【关键词】 桡动脉； 冠状动脉； 穿刺术； 介入
冠状动脉造影仍然是识别有无粥样硬化性冠状动脉疾病的动脉狭窄的“金标准”，并提供在缺血性冠状动脉疾病患者中决定采取内科治疗、经皮冠状动脉介入治疗或者冠状动脉旁路移植术最可靠的解剖信息[1]。但是目前临床上常用的股动脉路径并发症发生率较高，术后卧床时间长，加重患者痛苦；经桡动脉路径造影及介入治疗具有创伤小、局部血管出血少、并发症少、减少患者痛苦、减少住院时间等优点，目前已广为临床采用，笔者所在医院2008年初开展经桡动脉路径造影及介入治疗，为探讨其安全性及可行性，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择笔者所在医院2008年6月～2009年12月行冠脉造影及介入治疗的住院患者80例，男53例，女27例，年龄39～75岁(平均60.5岁)，其中急性心梗28例，不稳定性心绞痛31例，稳定性心绞痛8例，胸痛待查13例。入选患者有冠状动脉造影指征，无冠状动脉造影禁忌证，并行Allen's试验阳性。
1.2 方法
1.2.1 Allen试验 术者用双手拇指同时按压患者右手桡、尺动脉，嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白，松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色。若手掌在10秒之内迅速变红或恢复正常，为Allen试验阳性或正常。提示桡动脉和尺动脉之间存在良好的侧支循环。
1.2.2 穿刺方法 选择右侧桡动脉为穿刺插管部位。患者仰卧于导管床上，手臂平伸外展30°，手腕过伸位，常规消毒铺巾，消毒区域为手掌至肘关节。用1%利多卡因1 ml局部浸润麻醉，用Terumo公司的桡动脉穿刺套装包。在桡骨茎突上1.5～2.0 cm处桡动脉搏动最强处(一般腕横纹近端3 cm)采用穿透法穿刺，进针方向与桡动脉走行一致，且与皮肤成30°～40°角度，当带鞘穿刺针见回血，继续向前推送并撤出针芯，缓慢回撤塑料套管见针芯喷血后放入导丝，用刀尖切开穿刺点处皮肤，沿导引钢丝插入6 F桡动脉扩张鞘管。成功后经桡动脉鞘内注入硝酸甘油200 μg，以防血管痉挛；注入肝素3000 U，介入治疗前追加肝素5000 U，以减少血栓形成和发生动脉闭塞可能。
1.2.3 造影方法 使用Terumo公司公司的5 F桡动脉造影导管，导丝使用Terumo 0.035 cm×150 cm导丝，常规用肝素盐水冲洗造影导管及导丝，送入导管过程中使导丝在导管前端约5 cm左右，透视下观察位置以免误入分支，至锁骨下动脉如不能顺利通过，嘱患者深吸气有助于导管顺利到达升主动脉，将导管送至主动脉根部，进左冠状动脉开口时取后前位；进右冠状动脉开口时取左前斜45°，使用多功能管分别进行左右冠状动脉造影，行PCI术者可根据病变及血管情况选择指引导管，介入治疗完成后，即刻拔出动脉鞘管，用桡动脉压迫器压迫4～6 h，然后逐渐减压，低压维持12 h后完全撤除。术后患者即可下床活动，无需卧床休息。
2 结果
桡动脉穿刺80例中，76例成功，成功率为95%，失败4例，主要是桡动脉痉挛及过度迂曲畸形，导管无法通过，未成功者，改由股动脉入路均获成功。76例桡动脉穿刺成功后行冠脉造影术，术后桡动脉局部血肿5例(6.25%)，血肿以穿刺点近心端常见，所有患者经过压迫包扎后血肿消失，无需手术处理。术后未发生桡动脉闭塞。对造影成功者中30例显示冠脉狭窄75%以上病变的患者进行介入治疗，均获成功。
3 讨论
自1989年Campeau L[2]首次成功经桡动脉行冠状动脉造影检查，1993年Kiemeneij等[3]成功经桡动脉行冠状动脉介入治疗以来，治疗成功率为85%～98%，为心脏介入开辟了一条崭新的治疗途径[4]。笔者所在医院初步开展的80例患者穿刺成功76例，成功率95%，与国内外报道基本一致。手具有双重供血，通过掌弓连接，桡动脉附近无重要的血管和神经，止血方便、简单、快捷、可靠，故血管穿刺部位的并发症明显减少，良好的侧支循环及浅表的位置决定了该方法具有较低的并发症发生率[5]。桡动脉穿刺可有效止血，故PCI术后连续应用抗凝剂或溶栓剂不会造成出血并发症的增加。患者术后活动不受限，增加了患者的舒适度，尤其对严重心力衰竭、腰腿痛及神志不清的患者，术后体位不受限制更为重要。上述优点有可能使住院时间和住院费用减少，同时使术后护理简化。今后可能会成为PCI术的主要路径。
但由于桡动脉比较细小，经桡动脉穿刺比经股动脉穿刺困难，易发生桡动脉痉挛，动脉穿刺和插管的成功率均低于股动脉途径，且有桡动脉闭塞、手臂局部肿胀等并发症，或需动脉注入过多造影剂观察动脉的走行情况。
结合国内外文献的报道及实践经验，笔者认为注意以下几方面有助于提高经桡动脉冠脉介入诊疗的成功率，减少并发症的发生：局麻药注射不宜过多过深，否则易致桡动脉搏动减弱。于穿刺点所行纵行切口不宜过小，操纵导管时间不宜过长，否则易致桡动脉痉挛。进针角度以45°角或偏小为宜，穿刺成功率高。导管宜使用5F 造影导管，造影导丝宜使用泥鳅导丝，可顺利通过狭窄或扭曲部位，并减少对动脉内膜的刺激。一旦发生痉挛，可通过导管给予硝酸甘油，部分可缓解。如遇锁骨下动脉扭曲可嘱患者深吸气，外展上肢，有时可顺利通过。使用多功能造影导管则桡动脉痉挛及右锁骨下动脉不能通过者发生率小，一根导管可完成左、右冠状动脉造影及左室造影，可为患者节约费用。经桡动脉冠状动脉介入诊断治疗是安全和有效的，手术成功率高，同时具有创伤小、恢复快、出血并发症少、费用低等特点[6]。作为一种冠状动脉介入诊断治疗的通路具有明显的优点，但是，在选择病例和进行操作时应小心谨慎，避免并发症发生。
参 考 文 献
[1] 陈灏珠.心脏病学.第7版.北京：人民卫生出版社，2007：402.
[2] Campeau L. Percutaneous radial antery approach for coronary angiography.Cathet caIdiovasc Diagn，1989,16(1)：3-7.
[3] Kiemneij F，Laarman GJ.Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation.Catllet Cardiwvasc Diagn，1993，30(4)：358.
[4] 何川，燕纯伯，蔡琳，等.经桡动脉途径冠状动脉造影249例总结. 西部医学，2005，17(1)：25-26.
[5] 刘剑雄，燕纯伯，杨源烈，等.经桡动脉途径冠状动脉造影术的安全性和可行性研究.四川省卫生管理干部学院学报，2003，22(2)：85-87.
[6] Louvard Y，krol M,Pezzano M,et al.Feasibility of routine transradial coronary angiography:a single operator's experience. J lnvasive Catdiol,1999,11(9):543.
(收稿日期：2011-03-28)
(本文编辑：陈丹云) (罗长军 冯红兵)