关节镜下“二步法”定位六股异体肌腱重建前交叉韧带
作者单位：834000 新疆克拉玛依市中心医院
通讯作者：李建明
【摘要】 目的 观察前交叉韧带(ACL)损伤后应用同种异体肌腱重建ACL后的临床疗效。方法 对2007年3月～2010年7月89例采用同种六股异体肌腱，术中应用“二步法”定位重建前交叉韧带的病例进行回顾分析。结果 平均随访1.3年，所有患者关节活动度正常，无撞击综合征发生，查体前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验均阴性。按Lysholm评分，术前为(54.3±7.2)分，术后为(90.2±3.5)分。结论 关节镜下“二步法”定位，六股异体肌腱重建前交叉韧带的方法定位准确，操作简便，手术创伤小，术后膝关节稳定，不易松动，取得满意疗效。
【关键词】 同种异体肌腱； 前交叉韧带； 移植
关节镜下前交叉韧带重建已经成为治疗前交叉韧带损伤的标准模式，但移植物、移植物定位点的选择一直争论不休。同种异体腘绳肌腱材料对患者损伤小，不受取材限制，已经被越来越多的医生接受。2007年3月～2010年7月本院应用关节镜下二步法定位股骨端隧道，六股异体腘绳肌腱重建前交叉韧带47例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组89 例，男62 例，27 例，年龄17～49岁，平均34.4岁，受伤时间2 d～3年，平均22 d，运动损伤 53 例，车祸17例，其他19例。合并半月板损伤33 例，术前所有患者均经MR确诊，术前Lysholm评分(54.3±7.2)分。
1.2 手术方法 患者仰卧位，足部蹬踏于一圆柱形阻挡物，膝关节90°直立。手术采取腰硬联合麻醉，麻醉生效后再次检查前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验进一步确认前交叉韧带损伤。于髌前下内外侧各做0.6 cm切口，依次探查关节腔内各结构。明确前交叉韧带损伤后，助手挑选3根同种异体腘绳肌腱，编织缝合为一直径8～10 mm的异体韧带备用。如合并半月板损伤，依据损伤情况行缝合或成形术。修整损伤之关节软骨使平整。先定位股骨端止点，于屈膝90°位，前内侧切口置入股骨端导向器，在导向器引导下，10点半(右)或1点半(左)方向，于股骨外髁骨皮质钻一印迹，保持导针尖于印迹内，逐步屈曲膝关节至极度屈膝位，同时调整导针方向指向股骨髁干骺端的前外侧，将导针钻入股骨髁内，依次以空心钻钻股骨隧道，深度30 mm，直径与移植物同。胫骨端以胫骨定位器引导，定位于原前交叉韧带残迹中心之稍后2 mm处，自胫骨嵴内侧1.5 cm向关节内55°方向钻入导针，扩隧道至相应直径。将编织好的异体韧带由胫骨隧道拉入关节，进入股骨隧道。股骨端以可吸收股骨内交叉钉(强生公司生产)固定，反复屈伸膝关节，确认韧带无撞击，保持韧带合适张力，以可吸收挤压螺钉拧入胫骨端隧道。冲洗关节腔，留置负压引流，缝合切口。伸直位支具固定患肢。
1.3 术后处理 术后负压引流24～48 h，预防性使用抗生素1～3 d，麻醉过后开始股四头肌收缩锻炼及直腿抬高锻炼。1周后开始膝关节屈伸练习，4周后达到90°，6周内达到120°，8周时至正常活动范围。术后6周开始逐步负重行走，术后3个月去除支具，恢复日常活动，术后1年内避免剧烈体育活动。
2 结果
所有患者伤口均一期愈合，未出现下肢深静脉血栓、神经及血管损伤并发症。1例患者术后极度恐惧疼痛，出现关节僵直，于术后5周时麻醉下行手法松解，加强功能锻炼，关节活动恢复正常。随访时间6个月～3年，平均1.3年，所有患者关节活动度正常，无撞击综合征发生，查体前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验均阴性，Lysholm评分 (90.2±3.5)分，较术前明显改善。
3 讨论
腘绳肌腱重建前交叉韧带的方法多种多样。自体腘绳肌腱没有排斥反应，创伤反应较骨-髌腱-骨明显减少，使用范围较多。但国人的腘绳肌腱多较细，四股肌腱通常编织后直径仅7～8 mm，有时甚至不足7mm，使医生进退两难。丁晶等[1]于2010年观察了自体腘绳肌腱与同种异体移植物关节镜下重建前交叉韧带(ACL)的疗效与差异，研究表明，自体腱与异体腱重建ACL后，物理检查及功能评分均无统计学意义。王佳时等[2]于2010年也比较了自体与异体腘绳肌腱重建前交叉韧带(ACL)的疗效，认为异体材料避免了由于取腱而带来的内旋乏力。另外，采用自体肌腱手术时间较长，容易损伤隐神经。更重要的是，采用异体组织可以避免取材不足引起的尴尬，6股肌腱直径可以达到8～10 mm，由于直径的增粗，强度明显加大，避免了术后的松动。赵金忠等[3]比较了关节镜下四股和八股腘绳肌腱重建前交叉韧带，得出结论是八股腘绳肌腱较采用四股腘绳肌腱双束重建前十字韧带能够明显提高膝关节稳定性。临床上也有采用两根自体腱加一根异体腱编织，即混合肌腱重建前交叉韧带，但该方法同样可能发生取腱处的感觉异常、内旋力不足等并发症。
胫骨端定位目前一般都以原前交叉韧带残迹为参照，但股骨端隧道的定位方法多种多样。通常采取的有经胫骨隧道定位和极度屈膝位经前内侧切口定位。经胫骨隧道定位股骨端时，由于方向受到胫骨隧道的影响，往往无法调整方向，极易造成股骨髁后方骨皮质穿破。而极度屈膝位，经前内侧切口定位则由于极度屈膝时视野不清楚，操作存在较大困难。综合以上两种方法，笔者总结出了“二步法”定位，即第一步，屈膝90°，前内侧切口置入股骨端导向器，于10点半(右)或1点半(左)方向，以导针钻一印迹，保持导针尖于该印迹；第二步，关节镜监视下，逐步屈曲膝关节至极度屈膝位，调整导针方向，向股骨干骺端之前外侧钻出。以该导针为中心钻取股骨隧道。该方法视野清楚、操作简单，可以确保隧道的位置及方向，是一种理想的定位方法。笔者采用该方法定位，一般股骨隧道后壁均为2 mm左右，定位非常准确，无一例出现髁间窝撞击。
总之，采用关节镜下二步法定位，六股异体肌腱重建前交叉韧带的方法定位准确，操作简便，手术创伤小，术后膝关节稳定，不易松动，取得满意疗效。
参考文献
[1] 丁晶，陈益果，杨军，等.自体腘绳肌腱与同种异体胫前肌腱重建前交叉韧带的对照研究.西南国防医药，2010,20(9):960-962.
[2] 王佳时，白伦浩，王勇，等.自体与异体腘绳肌腱移植重建前交叉韧带对比研究.大连医科大学学报，2010,32(4):422-425.
[3] 赵金忠，何耀华，王建华，等.关节镜下采用四股和八股腘绳肌腱双束重建前十字韧带的比较研究.中华骨科杂志，2006,26(6):381-385.
(收稿日期：2011-05-03)
(本文编辑：陈丹云), http://www.100md.com(李建明 拉华欠 韩丽)
通讯作者：李建明
【摘要】 目的 观察前交叉韧带(ACL)损伤后应用同种异体肌腱重建ACL后的临床疗效。方法 对2007年3月～2010年7月89例采用同种六股异体肌腱，术中应用“二步法”定位重建前交叉韧带的病例进行回顾分析。结果 平均随访1.3年，所有患者关节活动度正常，无撞击综合征发生，查体前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验均阴性。按Lysholm评分，术前为(54.3±7.2)分，术后为(90.2±3.5)分。结论 关节镜下“二步法”定位，六股异体肌腱重建前交叉韧带的方法定位准确，操作简便，手术创伤小，术后膝关节稳定，不易松动，取得满意疗效。
【关键词】 同种异体肌腱； 前交叉韧带； 移植
关节镜下前交叉韧带重建已经成为治疗前交叉韧带损伤的标准模式，但移植物、移植物定位点的选择一直争论不休。同种异体腘绳肌腱材料对患者损伤小，不受取材限制，已经被越来越多的医生接受。2007年3月～2010年7月本院应用关节镜下二步法定位股骨端隧道，六股异体腘绳肌腱重建前交叉韧带47例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组89 例，男62 例，27 例，年龄17～49岁，平均34.4岁，受伤时间2 d～3年，平均22 d，运动损伤 53 例，车祸17例，其他19例。合并半月板损伤33 例，术前所有患者均经MR确诊，术前Lysholm评分(54.3±7.2)分。
1.2 手术方法 患者仰卧位，足部蹬踏于一圆柱形阻挡物，膝关节90°直立。手术采取腰硬联合麻醉，麻醉生效后再次检查前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验进一步确认前交叉韧带损伤。于髌前下内外侧各做0.6 cm切口，依次探查关节腔内各结构。明确前交叉韧带损伤后，助手挑选3根同种异体腘绳肌腱，编织缝合为一直径8～10 mm的异体韧带备用。如合并半月板损伤，依据损伤情况行缝合或成形术。修整损伤之关节软骨使平整。先定位股骨端止点，于屈膝90°位，前内侧切口置入股骨端导向器，在导向器引导下，10点半(右)或1点半(左)方向，于股骨外髁骨皮质钻一印迹，保持导针尖于印迹内，逐步屈曲膝关节至极度屈膝位，同时调整导针方向指向股骨髁干骺端的前外侧，将导针钻入股骨髁内，依次以空心钻钻股骨隧道，深度30 mm，直径与移植物同。胫骨端以胫骨定位器引导，定位于原前交叉韧带残迹中心之稍后2 mm处，自胫骨嵴内侧1.5 cm向关节内55°方向钻入导针，扩隧道至相应直径。将编织好的异体韧带由胫骨隧道拉入关节，进入股骨隧道。股骨端以可吸收股骨内交叉钉(强生公司生产)固定，反复屈伸膝关节，确认韧带无撞击，保持韧带合适张力，以可吸收挤压螺钉拧入胫骨端隧道。冲洗关节腔，留置负压引流，缝合切口。伸直位支具固定患肢。
1.3 术后处理 术后负压引流24～48 h，预防性使用抗生素1～3 d，麻醉过后开始股四头肌收缩锻炼及直腿抬高锻炼。1周后开始膝关节屈伸练习，4周后达到90°，6周内达到120°，8周时至正常活动范围。术后6周开始逐步负重行走，术后3个月去除支具，恢复日常活动，术后1年内避免剧烈体育活动。
2 结果
所有患者伤口均一期愈合，未出现下肢深静脉血栓、神经及血管损伤并发症。1例患者术后极度恐惧疼痛，出现关节僵直，于术后5周时麻醉下行手法松解，加强功能锻炼，关节活动恢复正常。随访时间6个月～3年，平均1.3年，所有患者关节活动度正常，无撞击综合征发生，查体前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验均阴性，Lysholm评分 (90.2±3.5)分，较术前明显改善。
3 讨论
腘绳肌腱重建前交叉韧带的方法多种多样。自体腘绳肌腱没有排斥反应，创伤反应较骨-髌腱-骨明显减少，使用范围较多。但国人的腘绳肌腱多较细，四股肌腱通常编织后直径仅7～8 mm，有时甚至不足7mm，使医生进退两难。丁晶等[1]于2010年观察了自体腘绳肌腱与同种异体移植物关节镜下重建前交叉韧带(ACL)的疗效与差异，研究表明，自体腱与异体腱重建ACL后，物理检查及功能评分均无统计学意义。王佳时等[2]于2010年也比较了自体与异体腘绳肌腱重建前交叉韧带(ACL)的疗效，认为异体材料避免了由于取腱而带来的内旋乏力。另外，采用自体肌腱手术时间较长，容易损伤隐神经。更重要的是，采用异体组织可以避免取材不足引起的尴尬，6股肌腱直径可以达到8～10 mm，由于直径的增粗，强度明显加大，避免了术后的松动。赵金忠等[3]比较了关节镜下四股和八股腘绳肌腱重建前交叉韧带，得出结论是八股腘绳肌腱较采用四股腘绳肌腱双束重建前十字韧带能够明显提高膝关节稳定性。临床上也有采用两根自体腱加一根异体腱编织，即混合肌腱重建前交叉韧带，但该方法同样可能发生取腱处的感觉异常、内旋力不足等并发症。
胫骨端定位目前一般都以原前交叉韧带残迹为参照，但股骨端隧道的定位方法多种多样。通常采取的有经胫骨隧道定位和极度屈膝位经前内侧切口定位。经胫骨隧道定位股骨端时，由于方向受到胫骨隧道的影响，往往无法调整方向，极易造成股骨髁后方骨皮质穿破。而极度屈膝位，经前内侧切口定位则由于极度屈膝时视野不清楚，操作存在较大困难。综合以上两种方法，笔者总结出了“二步法”定位，即第一步，屈膝90°，前内侧切口置入股骨端导向器，于10点半(右)或1点半(左)方向，以导针钻一印迹，保持导针尖于该印迹；第二步，关节镜监视下，逐步屈曲膝关节至极度屈膝位，调整导针方向，向股骨干骺端之前外侧钻出。以该导针为中心钻取股骨隧道。该方法视野清楚、操作简单，可以确保隧道的位置及方向，是一种理想的定位方法。笔者采用该方法定位，一般股骨隧道后壁均为2 mm左右，定位非常准确，无一例出现髁间窝撞击。
总之，采用关节镜下二步法定位，六股异体肌腱重建前交叉韧带的方法定位准确，操作简便，手术创伤小，术后膝关节稳定，不易松动，取得满意疗效。
参考文献
[1] 丁晶，陈益果，杨军，等.自体腘绳肌腱与同种异体胫前肌腱重建前交叉韧带的对照研究.西南国防医药，2010,20(9):960-962.
[2] 王佳时，白伦浩，王勇，等.自体与异体腘绳肌腱移植重建前交叉韧带对比研究.大连医科大学学报，2010,32(4):422-425.
[3] 赵金忠，何耀华，王建华，等.关节镜下采用四股和八股腘绳肌腱双束重建前十字韧带的比较研究.中华骨科杂志，2006,26(6):381-385.
(收稿日期：2011-05-03)
(本文编辑：陈丹云), http://www.100md.com(李建明 拉华欠 韩丽)