老年糖尿病低血糖42例临床分析
【摘要】 目的 总结42例老年糖尿病低血糖的临床特点,提高对该病的认识,探讨病因及临床特征。方法 分析42例老年糖尿病低血糖患者临床表现、实验室资料及诊治情况。结果 42例患者中，38例症状很快缓解，2例低血糖症反复发作，经加用糖皮质激素治疗后血糖稳定，有1例遗留永久性脑损害。结论 老年糖尿病低血糖是糖尿病治疗过程中常见的危重急症之一，及时、早期的诊断和正确的治疗尤为重要，同时要加强预防措施，减少其发生。
【关键词】 老年人； 糖尿病； 低血糖
老年糖尿病低血糖是糖尿病治疗过程中常见的危重急症之一，且症状多不典型，低血糖若不及时处理，病情持续或反复发作，可遗留永久性脑损害。故临床上需早期发现，及时治疗。笔者所在科从2006~2011年治疗老年人糖尿病低血糖42例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 42例患者均符合1999年WHO糖尿病诊断标准，均为2型糖尿病，其中男24例，女18例，男女之比1.3∶1；年龄60~82岁，中位年龄72岁；糖尿病病程1~38年，中位病程18年；合并高血压病18例，合并糖尿病肾病14例，糖尿病眼底出血8例，合并冠心病9例；心慌、手抖、出冷汗、全身乏力16例，发作性抽搐伴神志不清12例，步态不稳、幻觉、行为异常8例，心悸、胸闷6例；其中肝功能异常6例，肾功能异常14例；伴有呕吐、腹泻8例，同时服用阿司匹林、倍他乐克9例，心电图检查窦性心动过速伴有频发室性早搏，室早二联律 4例；接受胰岛素治疗16例，单用磺脲类药物10例，磺脲类+双胍类8例，磺脲类+糖苷酶抑制剂6例，胰岛素联合降糖药8例。
1.2 诊断标准 具备下列条件之一者诊断为低血糖症。(1)低血糖症状。(2)发作时血糖<2.8 mmol/L。(3)血糖>2.8 mmol/L且<3.2 mmol/L，患者神志不清且能排除其他原因导致的意识障碍者。(4)供糖后症状很快缓解。
1.3 治疗经过 轻者口服糖水、饼干、糕点等，血糖恢复正常，症状很快缓解。神志不清而不能口服者，立即静脉注射50%葡萄糖溶液60 ml,然后用10%葡萄糖溶液静脉滴注，维持24~48 h，并检测血糖，使血糖维持在正常或略偏高。有8例患者意识很快转清，其中2例再次出现意识模糊，经加用肾上腺糖皮质激素地塞米松10 mg，葡萄糖溶液维持静脉滴注，连用3 d后血糖稳定。有1例患者血糖维持正常，而脑功能未能恢复，使用20%的甘露醇250 ml静脉缓慢推注，同时给以地塞米松10 mg静脉注射，未能清醒，半月后家属放弃治疗。在纠正低血糖的过程中注意补钾，维持电解质平衡，伴心律失常者纠正低血糖后复查心电图室早消失。
2 结果
42例患者中，经过治疗，38例低血糖症状很快缓解，血糖维持在8~10 mmol/L，出院后定期监测血糖，随访2~4月未再出现低血糖反应；2例低血糖症反复发作，经加用糖皮质激素治疗后血糖稳定，其中1例1月后再次低血糖入院，改为胰岛素泵治疗；1例遗留永久性脑损害，家属放弃，自动出院。
3 讨论
葡萄糖是大脑的唯一能量来源，故低血糖对机体的影响以神经系统最大，短时间可导致脑组织的不可逆损害，甚至死亡。所以预防治疗低血糖症极为重要。老年糖尿病患者对自身疾病的认知性较差，部分老年人低血糖无先兆，往往不引起重视，延误抢救时机。老年糖尿病低血糖发生的危险性有随着年龄的增长而增加的趋势，老年患者发病有其自身的特点[1]。分析原因可能在于：(1)老年人常有各器官功能的生理性衰退，使老年人对药物治疗的顺应性较差，药物剂量不易掌握。临床上60岁以上的老年人应避免使用中-长效磺脲类药物，尤其优降糖、达美康等，因其半衰期长，主要经老年人肝、肾代谢及排泄，而老年人存在不同程度的肝、肾功能减退，这会造成药物在体内蓄积，增加药物浓度，导致降糖作用增强，产生低血糖。(2)老年人激素调节功能差。各种原因单独或共同作用致老年糖尿病患者处于低血糖状态时，由于体内升糖激素(胰高血糖素、生长激素等)较正常非老年人低，拮抗低血糖状态的能力差，而老年人对低血糖的自主症状感觉性下降，使其更易发生低血糖昏迷[2],因此，老年糖尿病患者低血糖昏迷的预防尤为重要。(3)老年人由于消化系统功能减退，饮食量一般较少，如出现恶心呕吐，腹泻时降糖药不能及时减量而发生低血糖。(4)在治疗老年人糖尿病及其他伴随疾病时的药物如阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI等延长或加强了降糖药物的作用[3]，β受体阻滞剂还能抑制低血糖时交感神经兴奋功能，延误诊治。(5)过分强调血糖的控制。对老年人合并有心、脑、肝、肾等重要脏器病变，建议采用加拿大糖尿病调查委员会提出的良好控制标准。空腹血糖<8 mmol/L，餐后2 h血糖<12 mmol/L较为合理。(6)老年人对自身疾病的认知性较差，往往不能正确、合理规律地饮食和用药。
在老年糖尿病患者诊疗中应注意以下几点：(1)要合理规律的饮食和用药。(2)磺脲类药物短效较适宜，长效制剂容易诱发低血糖。(3)临床上有一种相对性低血糖，即在治疗时血糖较高，经胰岛素治疗后短期内血糖下降过快，患者出现心悸、手抖、出汗、饥饿感等低血糖症状，所以纠正高血糖速度要慢。(4)老年糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L，餐后2 h血糖在12 mmol/L以下即可，出现某些疾病或应激状态时，适当放宽饮食和用药，注意睡前测血糖，尤其睡前及凌晨3点血糖，根据血糖监测结果及时调整用药。(5)注射胰岛素时剂量、剂型要正确，更换剂型时一定要在医生指导下进行。(6)对糖尿病患者及家属做好糖尿病知识宣教，规律饮食，运动，认识低血糖症状，一旦发现及时处理。
总之，老年糖尿病低血糖若诊断、治疗不及时，脑组织长时间处于低血糖状态可发生细胞坏死与液化，遗留脑组织萎缩，遗留不可逆脑损害，严重者甚至导致死亡。因此，必须加强糖尿病知识教育，提高患者的糖尿病知识水平，合理规律地饮食、用药，同时要让患者及家属了解低血糖的症状及预防，减少低血糖的发生。
参 考 文 献
[1] 刘汴生.张恩雄.实用临床老年病学[M].北京：中国医药科技出版社,2001:541.
[2] 胡绍文.郭铁林.实用糖尿病学[M].北京：人民军医出版社,1998:168-169.
[3] 张惠萍,杨光华.老年糖尿病低血糖35例分析[J].实用糖尿病杂志,2007,3(6):54.
(收稿日期：2011-10-21)
(本文编辑：郎威), 百拇医药(那彩霞)
【关键词】 老年人； 糖尿病； 低血糖
老年糖尿病低血糖是糖尿病治疗过程中常见的危重急症之一，且症状多不典型，低血糖若不及时处理，病情持续或反复发作，可遗留永久性脑损害。故临床上需早期发现，及时治疗。笔者所在科从2006~2011年治疗老年人糖尿病低血糖42例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 42例患者均符合1999年WHO糖尿病诊断标准，均为2型糖尿病，其中男24例，女18例，男女之比1.3∶1；年龄60~82岁，中位年龄72岁；糖尿病病程1~38年，中位病程18年；合并高血压病18例，合并糖尿病肾病14例，糖尿病眼底出血8例，合并冠心病9例；心慌、手抖、出冷汗、全身乏力16例，发作性抽搐伴神志不清12例，步态不稳、幻觉、行为异常8例，心悸、胸闷6例；其中肝功能异常6例，肾功能异常14例；伴有呕吐、腹泻8例，同时服用阿司匹林、倍他乐克9例，心电图检查窦性心动过速伴有频发室性早搏，室早二联律 4例；接受胰岛素治疗16例，单用磺脲类药物10例，磺脲类+双胍类8例，磺脲类+糖苷酶抑制剂6例，胰岛素联合降糖药8例。
1.2 诊断标准 具备下列条件之一者诊断为低血糖症。(1)低血糖症状。(2)发作时血糖<2.8 mmol/L。(3)血糖>2.8 mmol/L且<3.2 mmol/L，患者神志不清且能排除其他原因导致的意识障碍者。(4)供糖后症状很快缓解。
1.3 治疗经过 轻者口服糖水、饼干、糕点等，血糖恢复正常，症状很快缓解。神志不清而不能口服者，立即静脉注射50%葡萄糖溶液60 ml,然后用10%葡萄糖溶液静脉滴注，维持24~48 h，并检测血糖，使血糖维持在正常或略偏高。有8例患者意识很快转清，其中2例再次出现意识模糊，经加用肾上腺糖皮质激素地塞米松10 mg，葡萄糖溶液维持静脉滴注，连用3 d后血糖稳定。有1例患者血糖维持正常，而脑功能未能恢复，使用20%的甘露醇250 ml静脉缓慢推注，同时给以地塞米松10 mg静脉注射，未能清醒，半月后家属放弃治疗。在纠正低血糖的过程中注意补钾，维持电解质平衡，伴心律失常者纠正低血糖后复查心电图室早消失。
2 结果
42例患者中，经过治疗，38例低血糖症状很快缓解，血糖维持在8~10 mmol/L，出院后定期监测血糖，随访2~4月未再出现低血糖反应；2例低血糖症反复发作，经加用糖皮质激素治疗后血糖稳定，其中1例1月后再次低血糖入院，改为胰岛素泵治疗；1例遗留永久性脑损害，家属放弃，自动出院。
3 讨论
葡萄糖是大脑的唯一能量来源，故低血糖对机体的影响以神经系统最大，短时间可导致脑组织的不可逆损害，甚至死亡。所以预防治疗低血糖症极为重要。老年糖尿病患者对自身疾病的认知性较差，部分老年人低血糖无先兆，往往不引起重视，延误抢救时机。老年糖尿病低血糖发生的危险性有随着年龄的增长而增加的趋势，老年患者发病有其自身的特点[1]。分析原因可能在于：(1)老年人常有各器官功能的生理性衰退，使老年人对药物治疗的顺应性较差，药物剂量不易掌握。临床上60岁以上的老年人应避免使用中-长效磺脲类药物，尤其优降糖、达美康等，因其半衰期长，主要经老年人肝、肾代谢及排泄，而老年人存在不同程度的肝、肾功能减退，这会造成药物在体内蓄积，增加药物浓度，导致降糖作用增强，产生低血糖。(2)老年人激素调节功能差。各种原因单独或共同作用致老年糖尿病患者处于低血糖状态时，由于体内升糖激素(胰高血糖素、生长激素等)较正常非老年人低，拮抗低血糖状态的能力差，而老年人对低血糖的自主症状感觉性下降，使其更易发生低血糖昏迷[2],因此，老年糖尿病患者低血糖昏迷的预防尤为重要。(3)老年人由于消化系统功能减退，饮食量一般较少，如出现恶心呕吐，腹泻时降糖药不能及时减量而发生低血糖。(4)在治疗老年人糖尿病及其他伴随疾病时的药物如阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI等延长或加强了降糖药物的作用[3]，β受体阻滞剂还能抑制低血糖时交感神经兴奋功能，延误诊治。(5)过分强调血糖的控制。对老年人合并有心、脑、肝、肾等重要脏器病变，建议采用加拿大糖尿病调查委员会提出的良好控制标准。空腹血糖<8 mmol/L，餐后2 h血糖<12 mmol/L较为合理。(6)老年人对自身疾病的认知性较差，往往不能正确、合理规律地饮食和用药。
在老年糖尿病患者诊疗中应注意以下几点：(1)要合理规律的饮食和用药。(2)磺脲类药物短效较适宜，长效制剂容易诱发低血糖。(3)临床上有一种相对性低血糖，即在治疗时血糖较高，经胰岛素治疗后短期内血糖下降过快，患者出现心悸、手抖、出汗、饥饿感等低血糖症状，所以纠正高血糖速度要慢。(4)老年糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L，餐后2 h血糖在12 mmol/L以下即可，出现某些疾病或应激状态时，适当放宽饮食和用药，注意睡前测血糖，尤其睡前及凌晨3点血糖，根据血糖监测结果及时调整用药。(5)注射胰岛素时剂量、剂型要正确，更换剂型时一定要在医生指导下进行。(6)对糖尿病患者及家属做好糖尿病知识宣教，规律饮食，运动，认识低血糖症状，一旦发现及时处理。
总之，老年糖尿病低血糖若诊断、治疗不及时，脑组织长时间处于低血糖状态可发生细胞坏死与液化，遗留脑组织萎缩，遗留不可逆脑损害，严重者甚至导致死亡。因此，必须加强糖尿病知识教育，提高患者的糖尿病知识水平，合理规律地饮食、用药，同时要让患者及家属了解低血糖的症状及预防，减少低血糖的发生。
参 考 文 献
[1] 刘汴生.张恩雄.实用临床老年病学[M].北京：中国医药科技出版社,2001:541.
[2] 胡绍文.郭铁林.实用糖尿病学[M].北京：人民军医出版社,1998:168-169.
[3] 张惠萍,杨光华.老年糖尿病低血糖35例分析[J].实用糖尿病杂志,2007,3(6):54.
(收稿日期：2011-10-21)
(本文编辑：郎威), 百拇医药(那彩霞)