电视胸腔镜辅助治疗自发性气胸
【摘要】 目的 探讨自发性气胸通过电视胸腔镜手术治疗的适应证及手术方法。方法 回顾性分析1990年7月-2011年10月收治150例自发性血气胸经VATS治疗患者的临床资料，观察临床疗效。结果 无一例患者手术死亡，术后并发胸腔积液3例，经反复穿刺抽气、抽液后，痊愈出院。结论 电视胸腔镜手术治疗自发性气胸安全、可靠，可有效预防复发。
【关键词】 电视胸腔镜； 自发性气胸； 外科治疗
原发性自发性血气胸(primary spontaneous pneumothorax，PSP) 是一种胸科急症。主要是由非创伤性原因所引起的胸膜腔积气和(或)积血，青年男性为主要发病人群。临床漏诊、误诊常发生，不及时治疗可危及生命。首次发作，一般临床多采取胸腔闭式引流、胸腔穿刺抽气或开胸手术治疗。近些年，电视辅助胸腔镜手术(video-assisted，thoracoscopic surgery，VATS)发展迅速，其优点是创伤小、并发症少、恢复快,并且术后不影响美观等。现今，大部分医院以VATS取代了开胸手术，但目前对于早期气胸的VATS治疗PSP仍具有争议[1]。本院1990年7月-2011年10月收治150例自发性血气胸患者，均经VATS手术治疗，效果满意，现将有关结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 共选择病例150例，所有患者全部符合PSP首次发作诊断标准。(1)X线检查显示肺萎陷，肺部肺炎、无结核以及肺癌等疾病；(2)首次发作、肺大泡破裂所致或原因不明的气胸；(3)无血胸和脓胸的合并；(4)无胸部外伤史。74例患者入院后即行胸腔闭式引流术，引流管位置，置于腋中线间第6，7肋间。150例患者全部在全麻下行VATS或胸腔镜辅助的小切口手术探查，入院24 h内立即急诊手术112例。
1.2 手术方法 VATS方法：麻醉方式采取双腔管气管插管，静脉复合麻醉，手术体位采用健侧卧位，腋后线第7~9肋间选取镜孔位置，腋前线选取为操作孔，于第3肋间作1.5 cm左右小切口后，插人戳卡、套管，必要时在肩胛后线第5或6肋间作1.5 cm切口。肺大泡的处理：(1)内镜下持针器持针行8字或者褥式缝扎后，切除肺大泡处，特殊情况下，如肺大泡的直径5 cm以上应先剪除泡壁，显露充分小支气管瘘口，通过大弯血管钳钳夹瘘口周围2 cm包括瘘口的肺组织，再通过切割闭合器修补或者内镜持针作交叉褥式缝合；(2)肺钳上提肺大泡后，大弯钳于肺大泡基底部夹闭，通过切割闭合器切除肺大泡同时缝合创口。肺复张不全患者处理：尽量充将胸腔内粘连分离，通过电灼切除私连纤维条索。术中探查未发现肺大泡者，常规行肺尖组织切除术，切除范围大约2 cm×2 cm，肺部充气后，检查无漏气、出血，胸腔冲洗，纱布摩擦壁层胸膜，行胸膜固定术，于置镜口留置胸腔闭式引流管[2]，切除组织送病理检查。
2 结果
本组150例患者全部痊愈出院。手术术中出血30~170 ml，手术时间最长150 min，最短25 min，平均87.5 min。术后3~11 d拔除胸腔引流管，平均5.2 d。术后胸腔闭式引流管少量气体逸出者15例，低负压吸引3 d左右未见气泡逸出。术后较大漏气者4例，其中3例患者为肺气肿合并弥漫性肺大泡，另外1例原因不明，经行低负压吸引7 d左右同时加强支持治疗后痊愈。术后并发胸腔积液9例，4例脓胸，拔管后残留气胸3例，全部经胸抢引流或穿刺抽气抽液后痊愈。随访6个月~4年无复发。
3 讨论
文献报道[2-5],自发性气胸的复发率高,治疗争议目前较多，多主张保守治疗，复发率大约为30%,传统治疗自发性气胸后大约1/3患者最终需要开胸治疗。手术持积极态度的学者认为：(1)肺大泡一旦破裂，大泡基底部撕裂或者疱壁血管断裂引起出血，虽然出血来自肺循环，压力不高，出血速度不快，但肺组织无止血能力。(2)胸膜的壁、脏层粘连条索撕裂，血管不能正常收缩，出血不易停止。(3)出血迅速，部分去纤维化不全，血液易凝不能引出，长时间胸腔闭式引流，易复发胸腔感染，甚至脓胸。而VATS有效解决了这一问题。本组试验最大程度的发挥出VATS优点,胸腔电视经辅助下直接观察胸腔内病变状况,对于肺大泡病变能够直接定位,对肺大泡病变，行切除、结扎以及修补。
VATS已广泛应用于肺良恶性肿瘤、自发性气胸、食管良恶性肿瘤、交感经节切除、胸外及心脏等手术[4-6]，应用范围在国内也在不断扩大,大部分常规开胸手术可用VATS完成。
随着VATS的发展和在胸外手术中的广泛应用，VATS已经成为自发性气胸的首选治疗方案，对于初发原发性气胸的患者，因其复发率高，也建议通过VATS再次手术治疗[7-8]。
VATS是自发性气胸、血气胸的新的外科治疗手段,是一种有效、安全、微创可行的方法。特别是对于外伤性血气胸的胸内损伤及出血部位能的判定，同时能够及时准确的诊断和治疗,简单化胸内手术。虽然VATS在进一步的发展完善,但目前VATS并不能完全取代传统的胸腔闭式引流或者开胸手术。随着VATS技术的发展，经验的积累及器械的改良提高,会有更多自发性气胸者得益于此。
参 考 文 献
[1] Ng C S，Lee T W，Wan S,et al. Video assisted thoracic surgery in the management of spontaneous pneumothorax: the current status[J].Postgrad Med J,2006，82(965):179-185.
[2] 叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社2004:110.
[3] 马国栋,邹卫,许栋生,等.全胸腔镜与胸腔镜辅助小切口手术治疗自发性气胸78例[J].中国胸心血管外科临床杂志,2008,15(2):156.
[4] 周志明,赵铮铮,刘永欣,等.腋下小切口电视胸腔镜手术治疗自发性气胸82例[J].中国胸心血管外科临床杂志,2006,13(6):426.
[5] Suda T, Hasegawa S, Negi K, et al. Video assisted thoracoscopic surgery for extralobar pulmonary sequestration[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2006,132(3):707-708.
[6] 翁国星.电视胸腔镜手术学[M].北京:中国科学技术出版社,1994:70.
[7] Lewis R G, Caccaval R G, Sisler G E, et al. One hundred consecutive patients undergoing video-assisted thoracic operation[J].Ann Thorac Surg,1992, 54(3):241-245.
[8] Linder A, Friedel G, Toomes H, et al. Prereqisites, indications and techniques of video-assisted thoracoscopic surgery[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1993, 41(2):140-142., 百拇医药(赵国新 李天阳 谷志龙)
【关键词】 电视胸腔镜； 自发性气胸； 外科治疗
原发性自发性血气胸(primary spontaneous pneumothorax，PSP) 是一种胸科急症。主要是由非创伤性原因所引起的胸膜腔积气和(或)积血，青年男性为主要发病人群。临床漏诊、误诊常发生，不及时治疗可危及生命。首次发作，一般临床多采取胸腔闭式引流、胸腔穿刺抽气或开胸手术治疗。近些年，电视辅助胸腔镜手术(video-assisted，thoracoscopic surgery，VATS)发展迅速，其优点是创伤小、并发症少、恢复快,并且术后不影响美观等。现今，大部分医院以VATS取代了开胸手术，但目前对于早期气胸的VATS治疗PSP仍具有争议[1]。本院1990年7月-2011年10月收治150例自发性血气胸患者，均经VATS手术治疗，效果满意，现将有关结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 共选择病例150例，所有患者全部符合PSP首次发作诊断标准。(1)X线检查显示肺萎陷，肺部肺炎、无结核以及肺癌等疾病；(2)首次发作、肺大泡破裂所致或原因不明的气胸；(3)无血胸和脓胸的合并；(4)无胸部外伤史。74例患者入院后即行胸腔闭式引流术，引流管位置，置于腋中线间第6，7肋间。150例患者全部在全麻下行VATS或胸腔镜辅助的小切口手术探查，入院24 h内立即急诊手术112例。
1.2 手术方法 VATS方法：麻醉方式采取双腔管气管插管，静脉复合麻醉，手术体位采用健侧卧位，腋后线第7~9肋间选取镜孔位置，腋前线选取为操作孔，于第3肋间作1.5 cm左右小切口后，插人戳卡、套管，必要时在肩胛后线第5或6肋间作1.5 cm切口。肺大泡的处理：(1)内镜下持针器持针行8字或者褥式缝扎后，切除肺大泡处，特殊情况下，如肺大泡的直径5 cm以上应先剪除泡壁，显露充分小支气管瘘口，通过大弯血管钳钳夹瘘口周围2 cm包括瘘口的肺组织，再通过切割闭合器修补或者内镜持针作交叉褥式缝合；(2)肺钳上提肺大泡后，大弯钳于肺大泡基底部夹闭，通过切割闭合器切除肺大泡同时缝合创口。肺复张不全患者处理：尽量充将胸腔内粘连分离，通过电灼切除私连纤维条索。术中探查未发现肺大泡者，常规行肺尖组织切除术，切除范围大约2 cm×2 cm，肺部充气后，检查无漏气、出血，胸腔冲洗，纱布摩擦壁层胸膜，行胸膜固定术，于置镜口留置胸腔闭式引流管[2]，切除组织送病理检查。
2 结果
本组150例患者全部痊愈出院。手术术中出血30~170 ml，手术时间最长150 min，最短25 min，平均87.5 min。术后3~11 d拔除胸腔引流管，平均5.2 d。术后胸腔闭式引流管少量气体逸出者15例，低负压吸引3 d左右未见气泡逸出。术后较大漏气者4例，其中3例患者为肺气肿合并弥漫性肺大泡，另外1例原因不明，经行低负压吸引7 d左右同时加强支持治疗后痊愈。术后并发胸腔积液9例，4例脓胸，拔管后残留气胸3例，全部经胸抢引流或穿刺抽气抽液后痊愈。随访6个月~4年无复发。
3 讨论
文献报道[2-5],自发性气胸的复发率高,治疗争议目前较多，多主张保守治疗，复发率大约为30%,传统治疗自发性气胸后大约1/3患者最终需要开胸治疗。手术持积极态度的学者认为：(1)肺大泡一旦破裂，大泡基底部撕裂或者疱壁血管断裂引起出血，虽然出血来自肺循环，压力不高，出血速度不快，但肺组织无止血能力。(2)胸膜的壁、脏层粘连条索撕裂，血管不能正常收缩，出血不易停止。(3)出血迅速，部分去纤维化不全，血液易凝不能引出，长时间胸腔闭式引流，易复发胸腔感染，甚至脓胸。而VATS有效解决了这一问题。本组试验最大程度的发挥出VATS优点,胸腔电视经辅助下直接观察胸腔内病变状况,对于肺大泡病变能够直接定位,对肺大泡病变，行切除、结扎以及修补。
VATS已广泛应用于肺良恶性肿瘤、自发性气胸、食管良恶性肿瘤、交感经节切除、胸外及心脏等手术[4-6]，应用范围在国内也在不断扩大,大部分常规开胸手术可用VATS完成。
随着VATS的发展和在胸外手术中的广泛应用，VATS已经成为自发性气胸的首选治疗方案，对于初发原发性气胸的患者，因其复发率高，也建议通过VATS再次手术治疗[7-8]。
VATS是自发性气胸、血气胸的新的外科治疗手段,是一种有效、安全、微创可行的方法。特别是对于外伤性血气胸的胸内损伤及出血部位能的判定，同时能够及时准确的诊断和治疗,简单化胸内手术。虽然VATS在进一步的发展完善,但目前VATS并不能完全取代传统的胸腔闭式引流或者开胸手术。随着VATS技术的发展，经验的积累及器械的改良提高,会有更多自发性气胸者得益于此。
参 考 文 献
[1] Ng C S，Lee T W，Wan S,et al. Video assisted thoracic surgery in the management of spontaneous pneumothorax: the current status[J].Postgrad Med J,2006，82(965):179-185.
[2] 叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社2004:110.
[3] 马国栋,邹卫,许栋生,等.全胸腔镜与胸腔镜辅助小切口手术治疗自发性气胸78例[J].中国胸心血管外科临床杂志,2008,15(2):156.
[4] 周志明,赵铮铮,刘永欣,等.腋下小切口电视胸腔镜手术治疗自发性气胸82例[J].中国胸心血管外科临床杂志,2006,13(6):426.
[5] Suda T, Hasegawa S, Negi K, et al. Video assisted thoracoscopic surgery for extralobar pulmonary sequestration[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2006,132(3):707-708.
[6] 翁国星.电视胸腔镜手术学[M].北京:中国科学技术出版社,1994:70.
[7] Lewis R G, Caccaval R G, Sisler G E, et al. One hundred consecutive patients undergoing video-assisted thoracic operation[J].Ann Thorac Surg,1992, 54(3):241-245.
[8] Linder A, Friedel G, Toomes H, et al. Prereqisites, indications and techniques of video-assisted thoracoscopic surgery[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1993, 41(2):140-142., 百拇医药(赵国新 李天阳 谷志龙)