地佐辛联合地塞米松超前镇痛的应用(2)
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参见附件。
1.3 观察指标 分别于术后2、6、12、24、48 h对患者切口疼痛采用疼痛评分及舒适度评分、Ramsay镇静评分，并观察不良反应及术后追加镇痛药及止吐药情况。(1)疼痛评分：采用视觉模拟评分法VAS标准：0为无痛，l0为最剧烈疼痛。评价：VAS<3分为镇痛效果良好；3～4分为镇痛效果基本满意；>5分为镇痛效果差。(2)舒适度评分：BCS评分标准：0级为持续疼痛；1级为安静时无痛，在深呼吸或咳嗽时疼痛加重；2级为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽及转动体位时轻微疼痛；3级为深呼吸也无痛；4级为咳嗽时也无痛。当患者评分为VAS>6分，BCS为0级时，给予哌替啶50～100 mg肌肉注射镇痛。(3)Ramsay镇静评分：烦躁不安1分，安静合作2分，对指令反应敏捷3分，嗜睡呼叫可唤醒4分，嗜睡、对呼叫反应迟钝5分，深睡或麻醉状态6分；2～4分镇静满意，5～6分为镇静过度。(4)不良反应：观察恶心、呕吐、皮肤瘙痒、咽喉不适感、呼吸抑制(呼吸次数<10次/min或SpO2<93%)及镇痛药止吐药的追加情况。
1.4 统计学处理 所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料以(x±s)表示，各项指标之间配伍进行方差分析，组间和组内比较采用t检验，计数资料用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中情况 三组患者术中情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.2 镇痛效果 Ⅰ组术后2、6、12、24、48 h的VAS评分明显低于Ⅱ、Ⅲ组，BCS评分高于Ⅱ、Ⅲ组，差异有统计学意义(P<0.05)；Ⅱ组6 h内VAS评分低于其他时间点，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.3 Ramsay 镇静评分 三组患者各个时点Ramsay评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
2.4 镇痛药、止吐药追加情况 Ⅰ组只有1例术后8 h追加了镇痛药；Ⅱ组在6 h内有1例追加镇痛药，6 h以后有13例次追加镇痛药；Ⅲ组追加镇痛药的例次数明显高于Ⅰ组(P<0.05)，Ⅲ组使用止吐药的例数明显高于Ⅰ组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
2.5 不良反应 Ⅲ组恶心、呕吐及咽喉不适、高于Ⅰ组，差异有统计学意义(P<0.05)。三组患者均未发生呼吸抑制，皮肤瘙痒差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。
3 讨论
术后镇痛的主要目的是消除患者疼痛、减轻应激反应，同时有利于患者早期活动，促进术后恢复。未得到控制的术后痛会强化某些围术期病理生理反应，增加患者的病死率和病残率，也可引起患者血糖升高导致伤口愈合不良以及免疫力降低；还可以使胃肠功能蠕动减少和胃肠功能恢复延迟，对急性术后痛的控制以及镇痛的时机、时程和实施方式对患者短期和长期的康复多很重要[1]。由于手术造成的组织损伤可引起周围性致敏和中枢敏化，而术中的中枢致敏可导致术后疼痛感觉扩散和疼痛时间延长，超前镇痛可有效解除术后的疼痛和痛觉过敏[2]。“超前镇痛”指在伤害性刺激作用于身体之前采取一定措施防止中枢神经系统敏感化，从而消除或减轻术后疼痛[3]。
腹腔镜胆囊切除术后疼痛，多表现为膈下腹部胀痛及肩部酸痛，可能与气腹致膈肌牵拉上抬刺激膈神经，膈肌受牵拉后肌纤维断裂，局部腹膜炎，内脏黏膜暂时性缺血，残留CO2转变成碳酸对腹膜的持续性刺激诱发和加重局部炎症反应有关[4]，虽属中等度疼痛，但仍有许多患者无法耐受，需进行镇痛治疗。现普遍采用的镇痛药物，如吗啡和芬太尼等，由于他们是通过兴奋u受体而起作用，不良反应多，如恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等。而地佐辛是阿片受体混合激动一拮抗剂，对k受体产生激动作用，对u受体有部分激动作用但不产生典型的u受体依赖，是兼备阿片类激动剂和拮抗剂的药物，其镇痛作用比吗啡、可待因和镇痛新强[5]，目前多用于超前镇痛和术后镇痛，但单次使用镇痛时间有限(3～6 h)，反复使用增加患者经济负担和副作用。地塞米松是糖皮质激素类药物，能抑制前列腺素(PGE、PGI等)炎性介质生成；此外，还诱导血管紧张素转化酶(ACE)的生成，以降解可引起血管舒张和致痛物质作用的缓激肽，从而产生抗炎作用[6]。因此，地塞米松也具有镇痛作用。这种镇痛作用早已由Skjelbred等[7]在牙痛患者身上发现。然而一些研究结果表明，与其他镇痛药物不同的是，地塞米松镇痛作用发生是缓慢的、延迟性的，它的镇痛作用是基因水平上的，它通过抑制转录因子NFKB、AP-1等功能，减少一些促炎因子的合成[6]，这就弥补了地佐辛镇痛时间不足的缺点，也增强了地佐辛的镇痛作用。从本文的研究结果来看，Ⅰ组各观察点的VAS评分均低于Ⅱ组和Ⅲ组(P<0.05)，BCS评分高于Ⅱ组和Ⅲ组(P<0.05)；而Ⅱ组6 h内的VAS、BCS评分均低于和高于组内其他各观察点，说明Ⅰ组的镇痛效果优于Ⅱ组和Ⅲ组，地塞米松起到了镇痛作用；Ⅱ组6 h内的镇痛效果较强，也和地佐辛的镇痛时间(3～6 h)相吻合，但6 h后的镇痛效果较差，不能满足术后镇痛的要求，要追加其他的镇痛药，说明单次使用地佐辛镇痛时间是有限的。从表5、6的结果看，Ⅲ组患者追加镇痛药、止吐药的次、例数最多，Ⅱ组患者6 h后13例次使用了镇痛药；也说明未用地塞米松的患者6 h后地佐辛镇痛作用差，需追加其他镇痛药，Ⅰ、Ⅱ组患者咽喉不适、恶心呕吐发生率低，可能与使用了地佐辛和地塞米松相关；所有患者均未发生呼吸抑制等其他并发症，表明地佐辛在治疗剂量内是安全的。
综上所述，地佐辛和地塞米松都具有镇痛作用，两药分开使用，镇痛的效果欠佳，不能满足术后镇痛的要求；而两药联合使用，具有协同作用，没有阿片类镇痛药的副作用，且有效的减少了镇痛药的使用。因此，地佐辛复合地塞米松用于超前镇痛，镇痛效果好，副作用少，是腹腔镜胆囊切除术中良好的超前镇痛方法。
参考文献
[1] Miller R D.米勒麻醉学[M].第6版.北京:北京大学医学出版社，2006:2731.
[2] Simonne G. Preemptive antihyperalgesia to improve preemptive analgesia[J]. Anesthesiology，2008，l08(3):352-354.
[3] Kissin T ......
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