局部晚期非小细胞肺癌常规放疗与三维立体放疗疗效比较(2)
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参见附件。
1.3 疗效判定标准 近期疗效参照RECIST(2000)实体瘤评价标准，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、病灶稳定(SD)和疾病进展(PD)。食管和肺急性毒性评价参照CTCAE(V3.0)毒副作用评价标准。
1.4 统计学处理 选用SPSS 13.0软件包进行统计学分析。计数变量分组比较采用Pearson字2检验，生存分析采用Kaplan-Meier法，组间比较采用对数秩检验(Log-rank)法，多因素分析采用COX比例风险回归模型。均采用双边检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 随访期限 随访截止日期为2011年12月。2DRT组和3DCRT组随访率分别为92.8%和92.2%，存活患者中位随访时间分别为33.1(27.0~83.7)个月和33.8(25.7~78.0)个月。
2.2. 疗效 全组133例患者中位生存时间(MST)为15.4个月，1、3、5年总生存率(overall survival， OS)依次为63.2%、17.4%和8.7%。3DCRT组的1、3、5年OS及MST依次为69.7%、22.7%、10.4%和18.6个月，2DRT组为57.3%、12.4%、6.6%和13个月(P=0.043)。3DCRT组1、3、5年的肿瘤专项生存率(cancer specific survival，CSS)依次为73.8%、29.7%和15.8%，2DRT组为60.8%、15.5%和12.4%(P=0.020)。3DCRT组1、3、5年无进展生存率(progress-free survival PFS)依次为58.2%、14.8%和9.9%，2DRT组为34.6%、6.0%和3.0%(P=0.059)。3DCRT组1、3、5年局部区域控制率(Local-regional control LRC)依次为76.2%、34.3%和20.6%，2DRT组为59.9%、13.7%和9.1%(P=0.018)。3DCRT组1、3、5年无远转生存率(distant metastasis-free survival DMFS)依次为73.8%、30.5%和22.8%，2DRT组为54.2%、15.2%和7.6%(P=0.126)。
2.3 单因素分析 单因素分析表明疗前卡氏评分、是否合并化疗、放疗技术、近期疗效与总生存率有显著相关性(P值分别为0.017、0.043、0.043、0.000)，疗前卡氏评分、是否合并化疗、放疗技术、近期疗效与肿瘤专项生存率也有显著相关性(P值分别为0.003、0.021、0.020、0.000)，而年龄、性别、体重下降、是否吸烟、分期、病理类型及疗前血红蛋白水平与总生存率及肿瘤专项生存率无统计学意义。
2.4 多因素分析 COX多因素回归分析表明放疗技术是总生存率的独立影响因素(相对危险度1.537，P=0.045)，它也是肿瘤专项生存率的独立影响因素(相对危险度1.763，P=0.016)，即适形放疗预后优于常规放疗。同时还显示疗前卡氏评分、近期疗效也显著影响总生存率与肿瘤专项生存率(括号内为肿瘤专项生存数据)。详见表3。
2.5 失败模式 全组患者中有109例(81.95%)出现局部区域复发和(或)远处转移，其中出现局部区域失败35例(26.32%)，出现远处转移33例(24.81%)，出现局部区域复发+远处转移有41例(30.83%)。
2.6 不良反应 全组患者中≥CTCAE(V3.0)2级放射性肺炎共有47例(35.3%)，其中2级38例，3级9例，3DCRT组中≥2级放射性肺炎有17例(26.6%)，常规放疗30例(43.5%)，两组比较差异有统计学意义。
全组2级放射性食管炎有57例(42.9%)无3~5级放射性食管炎发生，两组间≥2级食管炎发生率差别无显著性意义。具体见表4。
3 讨论
随着计算机技术和医学影像技术的进步，肿瘤放疗技术从二维的常规放射治疗进入到三维适形放疗时代。3DCRT利用CT图像重建三维的肿瘤结构，通过计算机治疗计划，使高剂量区的分布形状在三维方向上与靶区形状一致，能够提高肿瘤照射剂量[1-2]。因此，通过3DCRT先进技术，有希望提高NSCLC的局部控制率和生存率。
由于3DCRT的剂量分布优势，根据医学伦理学原则，迄今无Ⅲ期的3DCRT与2DRT临床试验比较。但是一些回顾性的临床研究已经证实，采用3DCRT治疗NSCLC与以往的2DRT相比，可提高肿瘤的控制率和生存率。Masson-Coté等[3]回顾分析了153例Ⅱb~Ⅲb期NSCLC术后放疗情况，其中87例接受3DCRT，66例进行2DRT，5年局部控制率分别为81%和56%(P=0.007)。可以看到无论在理论上还是在实践中，3DCRT技术均较2DRT技术显示出优势。
在一些肺部原发肿瘤或纵隔淋巴结巨大的局部晚期NSCLC患者，提高照射剂量比较困难。目前已有研究报道了这些患者采用3DCRT治疗的结果，但直接将3DCRT与常规2DRT进行比较的临床试验很少。Wang等[4]报道了237例上海复旦大学Ⅲ期NSCLC患者的3DCRT结果，中位生存时间为12.6个月，2年和5年生存率分别为22.4%和10.0%。疗效不尽如人意。分析原因为该研究入组患者接受姑息放疗的患者较多(28.7%)，肿瘤中位放疗剂量仅为41.5 Gy(30~60 Gy)，这削弱了3DCRT技术的剂量学优势，可能是影响3DCRT最终效果的因素之一。沈文斌等[5]评估3DCRT治疗局部晚期NSCLC的长期疗效，经病理或细胞学证实并接受根治性3DCRT的Ⅲa/Ⅲb期NSCLC患者共106例。46例接受单纯放射治疗，另60例同时接受化疗，全组患者治疗后1、3、5年生存率分别为50.0%、22.2%、15.5%，1、3、5年局部控制率分别为80 ......
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