胸部外伤致休克的临床研究
【摘要】目的：总结笔者所在医院胸部外伤致休克的临床救治经验。方法：对笔者所在医院2004年2月-2010年2月收治的25例胸部外伤致休克患者的临床诊治资料进行回顾性整理分析。结果：所有患者治愈24例，死亡1例，治愈率96.00%，其中死亡患者因重症胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)引发。结论：早期诊断、及时治疗是胸部外伤致休克救治成功的关键。
【关键词】胸部外伤；休克；血气胸；肺挫伤；骨折；ARDS
胸部外伤所致休克，临床多病情危急，症状繁杂，给救治带来较大难度。现将笔者所在医院自2004年2月-2010年2月收治的25例胸部外伤致休克患者的诊治过程汇报如下。
1资料与方法
1.1一般资料所有患者均为笔者所在医院收治，以胸闷痛、呼吸困难为主要特征。男18例，女7例；年龄18~67岁，平均(35.9±1.7)岁。外伤原因：交通意外12例，刀刺伤5例，高空坠落5例，原因不明3例；病情：骨折15例，其中肋骨骨折2例(均为双侧)，胸骨骨折13例；血气胸5例(均为双侧)，肺挫伤4例，颅脑损伤1例。
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1.2方法入院即行全身检查，做出初步诊断，减少辅助检查，避免来回搬动患者而影响抢救。通过观测血压、脉搏的变化进行创伤性休克的诊断，全身检测和胸穿检测血气胸，而后进行急救，待病情好转后通过B超、X线等实验室检查明确诊断。
1.3急救方法
1.3.1通畅呼吸道将呼吸道中的血凝块、异物等进行彻底清除，或者根据患者情况行气管插管或切开术，以解除梗阻，有效维持呼吸道通畅[1]。本研究中3例行气管插管，1例行气管切开术。
1.3.2建立静脉通道由于患者病情危重，既需扩容治疗，也需给氧、胸壁或者胸腔穿刺等，因此，建立多条静脉通道是治疗顺利实施的根本[2]。
1.3.3对症治疗根据患者的不同情况，对症治疗因人而异，是急救成功的重中之重。本研究中2例行开胸手术，15例骨折患者中5例行手术治疗，10例保守治疗。颅脑损伤患者行开颅手术进行治疗。
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1.4观察指标患者治疗情况，包括治愈与死亡例数。
2结果
治愈24例，死亡1例，治愈率96.00%，其中死亡患者因重症胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)引发。
3讨论
一般而言，致休克的胸部创伤多是重症创伤后致胸部或者其他脏器严重受损，导致呼吸循环系统障碍[3]，后果危重，早期诊断、及时治疗对提高本病抢救成功率、治愈率大有裨益。
3.1早期诊断的重要性
3.1.1探寻病因可为诊断提供依据已有研究证实，创伤性休克与失血、疼痛刺激密切相关，因此，探寻疼痛的原因与出血的来源对于诊断本病至关重要。一般而言，胸部创伤所致疼痛多与挫伤大面积胸壁软组织，伴发骨折，引发呼吸时剧烈疼痛有关。出血的来源则多为骨折导致的胸部血管、心包内主动脉等血管破裂，以致血气胸[4-5]。因此，明确诊断疼痛和出血来源可为提高本病诊治准确性奠定基础。
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3.1.2休克诊断要点若胸部创伤患者出现兴奋、烦躁、冷汗、脉速、脉压差小、尿量减少等症状，即可认为其进入休克代偿期；当收缩压在90 mm Hg以下，脉压在20 mm Hg以下时，可考虑休克的可能性。同时，根据脉率/收缩期血压(以mm Hg计算)来判断有无休克及其程度。若指数=0.5，则无休克；1.0~1.5为存在休克；2.0以上表示休克严重[6]。
3.2及时治疗的重要性外伤性休克的治疗一般以扩容、纠正酸碱平衡为首要，若出现不同程度肺挫伤，导致肺泡出现淤血水肿时，大量静脉注入晶体液会加重肺水肿，增加ARDS的风险[7]。因此，笔者所在科在诊治伴肺挫伤患者时，在抗休克的同时兼顾治疗肺水肿，有效预防ARDS。现将笔者所在科收治患者的诊治情况详细介绍如下。
3.2.1骨折的诊治肋骨骨折临床以往多采用多头胸带固定、宽胶布固定方法进行治疗，但易导致患者限制性通气功能障碍，近年来，对于无浮动胸壁的骨折患者多不再进行胸廓固定，改用局部加压胸带固定、牵引以及手术固定等方法进行治疗，适用于多肋骨骨折患者[8]。对于骨折引起的剧痛，则予以不同途径的镇痛药，或者使用肋间神封闭疗法进行治疗，效果较好。
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3.2.2血气胸的诊治胸部外伤所致的血气胸，笔者所在科多在早期明确诊断后即予以胸腔闭式引流术，在排出胸腔内积气、积血的同时，使肺的压力得以缓解，从而更好的改善呼吸功能，而且也可便于根据出血量、出血速度决定开胸手术的必要性[9]。2例行开胸手术的患者第一次引流量≥1000 ml，且流速≥200 ml/h，新鲜血液持续3 h，因此，考虑可能存在心脏及胸腔大血管损伤，导致胸腔内有活动性出血故，予以开胸手术进行止血。
3.2.3肺挫裂伤的诊治肺挫伤的产生责之于肺实质微血管破裂，致血液入肺泡和肺间质，从而形成肺内渗出性病变，甚或肺内血肿，治疗上一般通过保守诊治，经过数周~数月即可使肺组织淤血自行吸收。
一般而言，闭合性胸部外伤所致的肺裂伤较常见，若为轻度肺裂伤，可见患者痰中带血、少量血胸、气胸，此时可根据情况行胸穿或胸腔闭式引流术，在处理气胸、血胸之后，一般肺裂口可以自行愈合[10]。若肺裂伤较为严重，裂口长而深，则临床常出现胸腔内中到大量出血和持续漏气，甚或出现张力性气胸，患者多大量咯血，此时应及时行剖胸手术，根据肺组织裂伤的部位和裂伤程度行肺修补术或肺叶部分切除术。
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3.2.4余则对症治疗一般包括积极治疗合并伤，如颅脑损伤等，纠正休克，固定骨折部位。正确、有效地翻身、拍背、超声雾化吸入等呼吸物理治疗的同时，要严格限制液体入量，如补充适当的胶体液，限制晶体液的滴注，必要时行脱水治疗。根据患者的情况，适当使用抗菌素以预防感染，若患者存在广泛的肺挫伤，可改用激素治疗。积极预防ARDS及急性肾衰，在创伤性休克早期治疗中，就应注意补液量与尿量之间的关系，监测血尿素氮、肌酐，尽量避免使用肾毒性药物，必要时可用利尿药。
参考文献
[1] 金春华.休克的基础研究[M].北京：科学出版社，2002：308.
[2] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：47.
[3] 陈小雄.重症胸部创伤后ARDS及创伤性失血性休克的治疗[J].中国危重病急救学，2004，16(7)：436-437.
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[4] 张兴倜，刘广湘，葛永明，等.胸腹部外伤[M].北京：中国医药科技出版社，1994：52.
[5] Mark R L， Michael A G， Michael A M. Transfusion-related acute lung injury[J]. Chest Jul，2004，126(3)：249-258.
[6] 高艳，陈新晖，徐均超，等.胸部创伤的X线CT诊断[J].中华放射学杂志，1998，32(3)：179-181.
[7] 崔德健.急性呼吸窘迫综合征的发病机制及治疗进展[J].中国实用外科杂志，2002，22(11)：701.
[8] 王彦彬，蔺锡侯，周宁，等.胸外伤并发急性呼吸衰竭的高危因素分析[J].中华创伤杂志，1998，14(1)：16-18.
[9] Scuhyfa M R， Terrg P C， Elliot C G， et al. The adult respiratory distress syndrome： a report of survival and modifying factors[J]. Chest，1992，101(4)：1074-1079.
[10] 江学成.失血性休克复苏的争议-充分限制性液体复苏与复温低温复苏[J].中国危重病急救医学，2001，13(6)：327-329.
(收稿日期：2012-03-13)(本文编辑：李静), 百拇医药(魏东)
【关键词】胸部外伤；休克；血气胸；肺挫伤；骨折；ARDS
胸部外伤所致休克，临床多病情危急，症状繁杂，给救治带来较大难度。现将笔者所在医院自2004年2月-2010年2月收治的25例胸部外伤致休克患者的诊治过程汇报如下。
1资料与方法
1.1一般资料所有患者均为笔者所在医院收治，以胸闷痛、呼吸困难为主要特征。男18例，女7例；年龄18~67岁，平均(35.9±1.7)岁。外伤原因：交通意外12例，刀刺伤5例，高空坠落5例，原因不明3例；病情：骨折15例，其中肋骨骨折2例(均为双侧)，胸骨骨折13例；血气胸5例(均为双侧)，肺挫伤4例，颅脑损伤1例。
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1.2方法入院即行全身检查，做出初步诊断，减少辅助检查，避免来回搬动患者而影响抢救。通过观测血压、脉搏的变化进行创伤性休克的诊断，全身检测和胸穿检测血气胸，而后进行急救，待病情好转后通过B超、X线等实验室检查明确诊断。
1.3急救方法
1.3.1通畅呼吸道将呼吸道中的血凝块、异物等进行彻底清除，或者根据患者情况行气管插管或切开术，以解除梗阻，有效维持呼吸道通畅[1]。本研究中3例行气管插管，1例行气管切开术。
1.3.2建立静脉通道由于患者病情危重，既需扩容治疗，也需给氧、胸壁或者胸腔穿刺等，因此，建立多条静脉通道是治疗顺利实施的根本[2]。
1.3.3对症治疗根据患者的不同情况，对症治疗因人而异，是急救成功的重中之重。本研究中2例行开胸手术，15例骨折患者中5例行手术治疗，10例保守治疗。颅脑损伤患者行开颅手术进行治疗。
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1.4观察指标患者治疗情况，包括治愈与死亡例数。
2结果
治愈24例，死亡1例，治愈率96.00%，其中死亡患者因重症胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)引发。
3讨论
一般而言，致休克的胸部创伤多是重症创伤后致胸部或者其他脏器严重受损，导致呼吸循环系统障碍[3]，后果危重，早期诊断、及时治疗对提高本病抢救成功率、治愈率大有裨益。
3.1早期诊断的重要性
3.1.1探寻病因可为诊断提供依据已有研究证实，创伤性休克与失血、疼痛刺激密切相关，因此，探寻疼痛的原因与出血的来源对于诊断本病至关重要。一般而言，胸部创伤所致疼痛多与挫伤大面积胸壁软组织，伴发骨折，引发呼吸时剧烈疼痛有关。出血的来源则多为骨折导致的胸部血管、心包内主动脉等血管破裂，以致血气胸[4-5]。因此，明确诊断疼痛和出血来源可为提高本病诊治准确性奠定基础。
, http://www.100md.com
3.1.2休克诊断要点若胸部创伤患者出现兴奋、烦躁、冷汗、脉速、脉压差小、尿量减少等症状，即可认为其进入休克代偿期；当收缩压在90 mm Hg以下，脉压在20 mm Hg以下时，可考虑休克的可能性。同时，根据脉率/收缩期血压(以mm Hg计算)来判断有无休克及其程度。若指数=0.5，则无休克；1.0~1.5为存在休克；2.0以上表示休克严重[6]。
3.2及时治疗的重要性外伤性休克的治疗一般以扩容、纠正酸碱平衡为首要，若出现不同程度肺挫伤，导致肺泡出现淤血水肿时，大量静脉注入晶体液会加重肺水肿，增加ARDS的风险[7]。因此，笔者所在科在诊治伴肺挫伤患者时，在抗休克的同时兼顾治疗肺水肿，有效预防ARDS。现将笔者所在科收治患者的诊治情况详细介绍如下。
3.2.1骨折的诊治肋骨骨折临床以往多采用多头胸带固定、宽胶布固定方法进行治疗，但易导致患者限制性通气功能障碍，近年来，对于无浮动胸壁的骨折患者多不再进行胸廓固定，改用局部加压胸带固定、牵引以及手术固定等方法进行治疗，适用于多肋骨骨折患者[8]。对于骨折引起的剧痛，则予以不同途径的镇痛药，或者使用肋间神封闭疗法进行治疗，效果较好。
, 百拇医药
3.2.2血气胸的诊治胸部外伤所致的血气胸，笔者所在科多在早期明确诊断后即予以胸腔闭式引流术，在排出胸腔内积气、积血的同时，使肺的压力得以缓解，从而更好的改善呼吸功能，而且也可便于根据出血量、出血速度决定开胸手术的必要性[9]。2例行开胸手术的患者第一次引流量≥1000 ml，且流速≥200 ml/h，新鲜血液持续3 h，因此，考虑可能存在心脏及胸腔大血管损伤，导致胸腔内有活动性出血故，予以开胸手术进行止血。
3.2.3肺挫裂伤的诊治肺挫伤的产生责之于肺实质微血管破裂，致血液入肺泡和肺间质，从而形成肺内渗出性病变，甚或肺内血肿，治疗上一般通过保守诊治，经过数周~数月即可使肺组织淤血自行吸收。
一般而言，闭合性胸部外伤所致的肺裂伤较常见，若为轻度肺裂伤，可见患者痰中带血、少量血胸、气胸，此时可根据情况行胸穿或胸腔闭式引流术，在处理气胸、血胸之后，一般肺裂口可以自行愈合[10]。若肺裂伤较为严重，裂口长而深，则临床常出现胸腔内中到大量出血和持续漏气，甚或出现张力性气胸，患者多大量咯血，此时应及时行剖胸手术，根据肺组织裂伤的部位和裂伤程度行肺修补术或肺叶部分切除术。
, http://www.100md.com
3.2.4余则对症治疗一般包括积极治疗合并伤，如颅脑损伤等，纠正休克，固定骨折部位。正确、有效地翻身、拍背、超声雾化吸入等呼吸物理治疗的同时，要严格限制液体入量，如补充适当的胶体液，限制晶体液的滴注，必要时行脱水治疗。根据患者的情况，适当使用抗菌素以预防感染，若患者存在广泛的肺挫伤，可改用激素治疗。积极预防ARDS及急性肾衰，在创伤性休克早期治疗中，就应注意补液量与尿量之间的关系，监测血尿素氮、肌酐，尽量避免使用肾毒性药物，必要时可用利尿药。
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[2] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：47.
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[7] 崔德健.急性呼吸窘迫综合征的发病机制及治疗进展[J].中国实用外科杂志，2002，22(11)：701.
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[9] Scuhyfa M R， Terrg P C， Elliot C G， et al. The adult respiratory distress syndrome： a report of survival and modifying factors[J]. Chest，1992，101(4)：1074-1079.
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