术中经胆囊管纤维胆道镜探查胆道的临床应用价值探讨
【摘要】 目的：探讨术中经胆囊管胆道镜探查胆道的应用价值。方法：对术中利用胆道镜经胆囊管胆道探查35例患者的临床资料回顾性分析。结果：发现胆总管结石22例，肝内胆管结石并胆总管结石2例，胆总管扩张下端良性狭窄7例，壶腹部癌1例，3例阴性。结论：术中经胆囊管胆道镜胆道探查，是一可靠、安全性高、术后并发症少、诊断率高的方法，有较好的临床应用价值。
【关键词】 术中胆道镜； 胆囊管； 胆道探查
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.062
胆囊结石合并胆总管结石，是胆管外科常见疾病之一，约占胆石症的11%[1]。其传统的治疗方法是行开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流，其创伤大、恢复慢、拔管时有发生胆漏的可能，且易引起胆道变形及结石再生[2]。笔者所在医院2010年6月-2012年6月术中经胆囊管纤维胆道镜探查胆道35例，现总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35例患者中，男17例，女18例；年龄21～67岁，平均(47.22±3.16)岁。术前B超、CT检查，了解胆囊结石、胆囊管及胆总管情况，观察有无扩张、结石大小及多少。其中，胆总管结石16例；胆囊泥沙样结石，胆囊管增粗(直径>0.3 cm)胆总管扩张或结石8例，胆囊多发结石胆总管扩张9例，肝内胆管结石并胆总管结石2例。
1.2 方法 采用常规开腹胆囊切除术，充分解剖胆囊管，尽量接近与胆总管交汇处，用丝线对胆囊管壁做牵引，确认胆囊管内无结石，用胆道探子由小到大扩张胆囊管，胆道镜用石蜡油润滑后进入胆总管探查。操作要轻柔，先探查左右肝管，再探查胆总管及下端括约肌。用取石蓝取石，对较大结石不易将结石强行拉出，避免撕裂胆囊管与胆总管交汇处，可用活检钳夹碎后套取。对不易套取的小结石可经乳头部推入十二指肠腔内。取石后，用盐水冲洗胆道，彻底检查有无结石残留，完成探查，结扎胆囊管。术前B超、CT检查胆总管扩张并结石的患者，术中见胆囊管直径变细，经过胆道探子扩张，胆道镜仍无法进入，笔者剪开胆囊管，纵向切开胆总管2～4 mm，顺利进入胆道镜探查，探查术后一期用3-0可吸收线间断缝合[3]。
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2 结果
本组35例患者术中经胆囊管纤维胆道镜探查胆道发现，胆总管结石22例，肝内胆管结石并胆总管结石2例，胆总管扩张下端良性狭窄7例，壶腹部癌1例。因肝内胆管结石或胆总管结石较大不易取出，行胆总管切开T管引流3例，有3例探查结果为阴性。无因胆道镜探查、取石术引起的胆道损伤、术后胆汁漏、胆道狭窄等并发症。
3 讨论
有常规胆道探查指征患者，胆囊管与肝外胆管汇合处解剖无变异，都可经胆囊管胆纤维道镜胆道术中探查[4]。胆囊管是由胆囊颈延伸而成，一般情况下，胆囊管短而细，国人长约0.62～4.23 cm，内径约0.1～0.43 cm平均0.28 cm。常以近乎平行的很小的锐角与肝总管并行后，由其左右后方汇入胆总管[5]。当胆总管结石、胆总管下端狭窄梗阻时，胆道内部压力增高，胆汁自胆囊入胆总管排泄不畅，可导致胆囊管增粗；胆囊颈部结石嵌顿、局部炎症，引起胆囊管壁水肿、增厚管经增粗。胆囊管直径>0.3 cm或经过胆道探子胆囊管扩张后达到0.3 cm，切开胆囊管纵行切开胆总管<0.4 mm，纤维胆道镜顺利进入胆总管者，笔者认为更适宜。
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禁忌证：(1)胆囊管与胆总管交汇处解剖结构的变异；(2)胆总管结石质硬，结石较大直径>1 cm以上者；(3)胆总管结石并肝内胆管结石不易取净者；(4)急性化脓性胆管炎、胆总管壁坏死穿孔、胆道肿瘤者。不易用此方法[6]。
胆囊管在解剖上有许多变异，85%开口于胆道右壁[7]。充分解剖胆囊管是进入纤维胆道镜探查的关键所在，便于胆道镜的操作。胆道镜可直视探查胆道全貌，对较大结石或不易取出、取净的结石，估计有时不易取净应果断切开胆总管探查T管引流，避免损伤胆管或残留结石。经胆囊管纤维胆道镜胆道探查安全无损伤、操作简单，要求术者具有丰富的开腹胆道手术的经验，还要熟练掌握胆道镜操作技巧，而手术成功的关键是熟练胆道镜操作技术。
自Kehr首次创用T管引流以来，在胆总管切开探查术后放置T管沿用至今，已成为一种操作常规。传统的治疗方法中开腹胆囊切除加胆总管切开取石T管引流术，经过长期应用，发现胆总管切开放置T管引流后出现胆管变形狭窄，术后T管需留置6～8周，拔管时有发生胆漏等并发症。Perez等总结在与T管放置和管理有关的病例中发生胆道并发症者可高达30%。因此，应用术中经胆囊管纤维胆道镜探查胆道，本术式对内脏刺激小，对机体内环境影响小，对胆总管损伤轻，避免了留置T管引起的较多并发症。保持了胆总管的完整性且无创伤，不需留置T管，缩短了手术时间，减轻了患者的痛苦，减少了患者住院天数，同时也减轻了患者的经济负担。
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传统切开胆总管探查有一定的盲目性，其阴性探查率高达50%[8]。本组有5例胆道探查为阴性。术中经胆囊管纤维胆道镜胆管探查，可使大部分且有胆总管切开探查指征的患者避免盲目胆总管切开。术中经胆囊管胆道镜胆管探查是一种可靠、有效、安全性高、保持了胆总管的完整性且术后并发症少的方法，避免了留置T管给患者带来的痛苦和经济负担，具有临床推广价值。
参考文献
[1] 李浩，张松峰.纤维胆道镜对胆管疾病的诊断和治疗[J].河南外科学杂志，2011，17(5):100-101.
[2] 魏代艳.纤维胆道镜辅助下胆总管切开取石T管引流术的手术配合[J].泰山医学院学报，2011，32(11):870-871.
[3] 姚红华，邵锦晖，方海星，等.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术探讨[J].中华普通外科杂志，2010，25(10)：805-807.
, http://www.100md.com
[4] 汤可立，石承先，黄建钊，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石86例临床分析[J].贵州医药，2011，35(11):986-987.
[5] 余昌中，于聪慧，柰超，等.腹腔镜术中超细胆道镜经胆囊管行胆总管探查取石22例报告[J].中国微创外科杂志，2010，10(5):451-452.
[6] 尚培中，李晓武，贾国洪，等.应用CB30L型纤维胆道镜经胆囊管入路胆总管探查的临床意义[J/CD].中华临床医师杂志:电子版，2011，5(8):2258-2261.
[7] 孙文郁，姜晓峰，姜洪磊，等.腹腔镜和十二指肠镜及胆道镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石26例[J].中国现代普通外科进展，2010，13(2)：160-161.
[8] 郑晶.纤维胆道镜在胆道结石术中及术后的应用[J].肝胆外科杂志，2011，19(5):376-377.
(收稿日期：2012-07-02) (本文编辑：连胜利), http://www.100md.com(宋剑波 夏媛媛)
【关键词】 术中胆道镜； 胆囊管； 胆道探查
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.062
胆囊结石合并胆总管结石，是胆管外科常见疾病之一，约占胆石症的11%[1]。其传统的治疗方法是行开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流，其创伤大、恢复慢、拔管时有发生胆漏的可能，且易引起胆道变形及结石再生[2]。笔者所在医院2010年6月-2012年6月术中经胆囊管纤维胆道镜探查胆道35例，现总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35例患者中，男17例，女18例；年龄21～67岁，平均(47.22±3.16)岁。术前B超、CT检查，了解胆囊结石、胆囊管及胆总管情况，观察有无扩张、结石大小及多少。其中，胆总管结石16例；胆囊泥沙样结石，胆囊管增粗(直径>0.3 cm)胆总管扩张或结石8例，胆囊多发结石胆总管扩张9例，肝内胆管结石并胆总管结石2例。
1.2 方法 采用常规开腹胆囊切除术，充分解剖胆囊管，尽量接近与胆总管交汇处，用丝线对胆囊管壁做牵引，确认胆囊管内无结石，用胆道探子由小到大扩张胆囊管，胆道镜用石蜡油润滑后进入胆总管探查。操作要轻柔，先探查左右肝管，再探查胆总管及下端括约肌。用取石蓝取石，对较大结石不易将结石强行拉出，避免撕裂胆囊管与胆总管交汇处，可用活检钳夹碎后套取。对不易套取的小结石可经乳头部推入十二指肠腔内。取石后，用盐水冲洗胆道，彻底检查有无结石残留，完成探查，结扎胆囊管。术前B超、CT检查胆总管扩张并结石的患者，术中见胆囊管直径变细，经过胆道探子扩张，胆道镜仍无法进入，笔者剪开胆囊管，纵向切开胆总管2～4 mm，顺利进入胆道镜探查，探查术后一期用3-0可吸收线间断缝合[3]。
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2 结果
本组35例患者术中经胆囊管纤维胆道镜探查胆道发现，胆总管结石22例，肝内胆管结石并胆总管结石2例，胆总管扩张下端良性狭窄7例，壶腹部癌1例。因肝内胆管结石或胆总管结石较大不易取出，行胆总管切开T管引流3例，有3例探查结果为阴性。无因胆道镜探查、取石术引起的胆道损伤、术后胆汁漏、胆道狭窄等并发症。
3 讨论
有常规胆道探查指征患者，胆囊管与肝外胆管汇合处解剖无变异，都可经胆囊管胆纤维道镜胆道术中探查[4]。胆囊管是由胆囊颈延伸而成，一般情况下，胆囊管短而细，国人长约0.62～4.23 cm，内径约0.1～0.43 cm平均0.28 cm。常以近乎平行的很小的锐角与肝总管并行后，由其左右后方汇入胆总管[5]。当胆总管结石、胆总管下端狭窄梗阻时，胆道内部压力增高，胆汁自胆囊入胆总管排泄不畅，可导致胆囊管增粗；胆囊颈部结石嵌顿、局部炎症，引起胆囊管壁水肿、增厚管经增粗。胆囊管直径>0.3 cm或经过胆道探子胆囊管扩张后达到0.3 cm，切开胆囊管纵行切开胆总管<0.4 mm，纤维胆道镜顺利进入胆总管者，笔者认为更适宜。
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禁忌证：(1)胆囊管与胆总管交汇处解剖结构的变异；(2)胆总管结石质硬，结石较大直径>1 cm以上者；(3)胆总管结石并肝内胆管结石不易取净者；(4)急性化脓性胆管炎、胆总管壁坏死穿孔、胆道肿瘤者。不易用此方法[6]。
胆囊管在解剖上有许多变异，85%开口于胆道右壁[7]。充分解剖胆囊管是进入纤维胆道镜探查的关键所在，便于胆道镜的操作。胆道镜可直视探查胆道全貌，对较大结石或不易取出、取净的结石，估计有时不易取净应果断切开胆总管探查T管引流，避免损伤胆管或残留结石。经胆囊管纤维胆道镜胆道探查安全无损伤、操作简单，要求术者具有丰富的开腹胆道手术的经验，还要熟练掌握胆道镜操作技巧，而手术成功的关键是熟练胆道镜操作技术。
自Kehr首次创用T管引流以来，在胆总管切开探查术后放置T管沿用至今，已成为一种操作常规。传统的治疗方法中开腹胆囊切除加胆总管切开取石T管引流术，经过长期应用，发现胆总管切开放置T管引流后出现胆管变形狭窄，术后T管需留置6～8周，拔管时有发生胆漏等并发症。Perez等总结在与T管放置和管理有关的病例中发生胆道并发症者可高达30%。因此，应用术中经胆囊管纤维胆道镜探查胆道，本术式对内脏刺激小，对机体内环境影响小，对胆总管损伤轻，避免了留置T管引起的较多并发症。保持了胆总管的完整性且无创伤，不需留置T管，缩短了手术时间，减轻了患者的痛苦，减少了患者住院天数，同时也减轻了患者的经济负担。
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传统切开胆总管探查有一定的盲目性，其阴性探查率高达50%[8]。本组有5例胆道探查为阴性。术中经胆囊管纤维胆道镜胆管探查，可使大部分且有胆总管切开探查指征的患者避免盲目胆总管切开。术中经胆囊管胆道镜胆管探查是一种可靠、有效、安全性高、保持了胆总管的完整性且术后并发症少的方法，避免了留置T管给患者带来的痛苦和经济负担，具有临床推广价值。
参考文献
[1] 李浩，张松峰.纤维胆道镜对胆管疾病的诊断和治疗[J].河南外科学杂志，2011，17(5):100-101.
[2] 魏代艳.纤维胆道镜辅助下胆总管切开取石T管引流术的手术配合[J].泰山医学院学报，2011，32(11):870-871.
[3] 姚红华，邵锦晖，方海星，等.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术探讨[J].中华普通外科杂志，2010，25(10)：805-807.
, http://www.100md.com
[4] 汤可立，石承先，黄建钊，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石86例临床分析[J].贵州医药，2011，35(11):986-987.
[5] 余昌中，于聪慧，柰超，等.腹腔镜术中超细胆道镜经胆囊管行胆总管探查取石22例报告[J].中国微创外科杂志，2010，10(5):451-452.
[6] 尚培中，李晓武，贾国洪，等.应用CB30L型纤维胆道镜经胆囊管入路胆总管探查的临床意义[J/CD].中华临床医师杂志:电子版，2011，5(8):2258-2261.
[7] 孙文郁，姜晓峰，姜洪磊，等.腹腔镜和十二指肠镜及胆道镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石26例[J].中国现代普通外科进展，2010，13(2)：160-161.
[8] 郑晶.纤维胆道镜在胆道结石术中及术后的应用[J].肝胆外科杂志，2011，19(5):376-377.
(收稿日期：2012-07-02) (本文编辑：连胜利), http://www.100md.com(宋剑波 夏媛媛)