经尿道前列腺电切术后出血2例报告并文献复习
【关键词】 经尿道前列腺电切； 术后出血； 药物； 腹泻
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.106
1 病例介绍
患者1，男，65岁，于2011年4月26日因进行性排尿困难2年余，加重半月入院。患者日常进食少，纳差，大便无异常。患者有头痛病史多年，经常自服脑清片并间断服用去痛片，无服用阿司匹林、华法林病史。查体：一般情况好，生命体征平稳，心肺未查及异常，腹部耻骨上区饱满，触硬，压痛不适，叩浊音，肾区无叩击痛。阴茎发育正常。彩超示前列腺体积增大，大小约56 mm×63 mm，形态欠规则，实质内回声不均匀，部分向膀胱内突出。术前查血常规、凝血功能及D-二聚体正常，肝肾功正常，术前诊断为前列腺增生、尿潴留。入院后予导尿并抗炎对症治疗。于2011年4月29日在连续硬膜外麻醉下行经尿道前列腺电切术，进镜顺利，术中用电切/电凝为100/60 W功率电切增生的前列腺组织至包膜(术中未切穿包膜)，但整个手术冲洗液颜色较浓，置三腔尿管后牵引仍有新鲜的血尿，又复进镜不能找到明显的出血点，又置管后牵引尿管，术中出血较多，出血量约1000 ml。术后患者尿管牵引下仍有血性尿液，持续约6 h好转，给患者输注红细胞悬液共10个单位，患者未再继续出血。10 d后拔尿管，患者出院后恢复好。术后病理示前列腺增生症纤维腺瘤型及纤维增生型伴少量腺上皮细胞轻度非典型增生。
患者2，男，85岁，于2011年2月16日因进行性排尿困难10余年，加重7 d入院。近10年患者一直服用非那雄安，日常饮食好，大便不规律，偶有干结，口服芦荟胶囊治疗有效。原有慢支及肺心病史，入院后查肝肾功正常，凝血功能正常，血WBC 14.3×109/L，NEU 85.8×109/L，RBC 5.2×1012/L，Hb156 g/L，PLT 694×109/L，彩超示前列腺体积增大65 mm×47 mm，边界清晰，形态饱满，内回声欠均匀。入院后给予控制肺部感染，导尿治疗。肺部感染治愈后于2011年2月25日在硬膜外麻醉下行经尿道前列腺电切术，进镜顺利，术中用电切/电凝为100/60 W功率电切增生的前列腺组织至包膜，置入F20三腔尿管，术后予膀胱冲洗并抗炎对症治疗，术后牵引尿管6 h后，尿液渐转清，膀胱冲洗1 d后停用，但患者一直未大便(术前晚及当日晨常规灌肠)，患者术后第4天有便意，用开塞露40 ml肛入效果差，晚上自己服用芦荟胶囊2粒后仍未大便，第5天早晨又服用芦荟胶囊2粒后，患者出现腹泻，共3次，稀糊状便，伴肛门下坠感，腹泻后出现血尿，经冲洗及牵引1 h后尿液转清，于术后第10天患者恢复好出院，术后病理示前列腺增生症伴灶性非典型腺瘤样增生及少部分腺上皮细胞轻-重度非典型增生。
2 讨论
出血是TURP手术最常见的并发症，常见的原因较多，可分为术前、术中、术后因素，术前因素有各种原因所致的肝肾功能不全、血小板减少等，术前应用华法林、阿斯匹林类的抗凝药物，合并泌尿系感染等[1-2]。术中因素包括切穿包膜、术中止血不彻底、切除组织冲洗不完全、腺体残留等。术后因素有创面感染、腹压增加、尿管脱出、过早过度活动、不稳定膀胱、结痂脱落等[3]。
本文中病例1术前特意询问患者，无华法林、阿斯匹林等药物服用史，但常年应用脑清片、去痛片，作为主要成分氨基比林，查阅药典无明显凝血功能的影响，术后查阅文献也未找到相关的资料，笔者考虑为同属解热镇痛类药物，可能有与阿斯匹林相似的抗血小板聚集的作用，具体原理仍有待进一步考证。
病例2中出血原因与腹泻有关，患者服用复方芦荟胶囊，该药中的主要成分为芦荟，芦荟主要含蒽醌，其主要成分为芦荟大黄素苷、芦荟大黄素等，芦荟蒽醌衍生物具有刺激性下泄作用，芦荟大黄素在肠中产生芦荟大黄素-9-蒽醌，不仅可引起大肠内水分增加，而且促进肠黏膜分泌，因刺激性很强而伴有明显腹痛和盆腔充血[4]，从而导致患者前列腺区充血后出血。
随着TURP技术的普及及推广，其作为一个泌尿外科常规的手术已得到广泛的应用，术后出血一旦发生仍会对患者心理及生理造成一定的影响，有时甚至能危及患者生命。因此从术前开始，应积极地治疗各种基础疾病，有效地控制感染，对于患者长期服用的某种药物，一定要明确药物对凝血功能的影响，有些怀疑有影响但查凝血功能正常的患者，可行血小板凝集试验测定。以免发生类似本文病例1的情况。术中需彻底地止血和切除前列腺组织，这既要求医生有高度的责任心，又要求具备熟练的操作技能，对初学者需在上级医师的指导下进行操作，并养成良好的工作态度和习惯，切忌切除的前列腺表面粗糙不平或盲目切穿外科包膜。TURP术后，要跟上专业的护理并要求患者很好的配合，对围手术期患者进行心理干预，指导患者恰当的翻身、活动、排便以及做好尿管的护理，术后避免一切可能引起前列腺区充血的因素。本文病例2中注意了活动、便秘等可能带来的前列腺出血，但未预计到治疗便秘的同时引发了腹泻，从而引起了盆腔充血，这也给今后的防范工作带来了警示。总之，TURP术后大出血是它严重的并发症之一，如何有效地避免出血的发生及出血后及时正确的应对策略仍是广大泌尿外科医生今后努力研究的方向。
参考文献
[1] Dela Rosette J，Alivizatos G.Lasers for the treatment of bladder outlet obstruction：are they challenging con-ventional treatment modalities[J].Eur Urol，2006，50(3)：418-420.
[2] Dimitri M.TURP with the new superpulsed radiofre-quency energy：More than a gold standard[J].EurUrol，1999，36(4)：331-334.
[3] 陈迪才.经尿道前列腺电切术后出血的原因及治疗研究[J].临床泌尿外科杂志，2008，23(5)：373.
[4] 黄兆胜.中药学[M]. 北京：人民卫生出版社， 2002：141.
(收稿日期：2012-06-19) (本文编辑：车艳), 百拇医药(田华晓)
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.106
1 病例介绍
患者1，男，65岁，于2011年4月26日因进行性排尿困难2年余，加重半月入院。患者日常进食少，纳差，大便无异常。患者有头痛病史多年，经常自服脑清片并间断服用去痛片，无服用阿司匹林、华法林病史。查体：一般情况好，生命体征平稳，心肺未查及异常，腹部耻骨上区饱满，触硬，压痛不适，叩浊音，肾区无叩击痛。阴茎发育正常。彩超示前列腺体积增大，大小约56 mm×63 mm，形态欠规则，实质内回声不均匀，部分向膀胱内突出。术前查血常规、凝血功能及D-二聚体正常，肝肾功正常，术前诊断为前列腺增生、尿潴留。入院后予导尿并抗炎对症治疗。于2011年4月29日在连续硬膜外麻醉下行经尿道前列腺电切术，进镜顺利，术中用电切/电凝为100/60 W功率电切增生的前列腺组织至包膜(术中未切穿包膜)，但整个手术冲洗液颜色较浓，置三腔尿管后牵引仍有新鲜的血尿，又复进镜不能找到明显的出血点，又置管后牵引尿管，术中出血较多，出血量约1000 ml。术后患者尿管牵引下仍有血性尿液，持续约6 h好转，给患者输注红细胞悬液共10个单位，患者未再继续出血。10 d后拔尿管，患者出院后恢复好。术后病理示前列腺增生症纤维腺瘤型及纤维增生型伴少量腺上皮细胞轻度非典型增生。
患者2，男，85岁，于2011年2月16日因进行性排尿困难10余年，加重7 d入院。近10年患者一直服用非那雄安，日常饮食好，大便不规律，偶有干结，口服芦荟胶囊治疗有效。原有慢支及肺心病史，入院后查肝肾功正常，凝血功能正常，血WBC 14.3×109/L，NEU 85.8×109/L，RBC 5.2×1012/L，Hb156 g/L，PLT 694×109/L，彩超示前列腺体积增大65 mm×47 mm，边界清晰，形态饱满，内回声欠均匀。入院后给予控制肺部感染，导尿治疗。肺部感染治愈后于2011年2月25日在硬膜外麻醉下行经尿道前列腺电切术，进镜顺利，术中用电切/电凝为100/60 W功率电切增生的前列腺组织至包膜，置入F20三腔尿管，术后予膀胱冲洗并抗炎对症治疗，术后牵引尿管6 h后，尿液渐转清，膀胱冲洗1 d后停用，但患者一直未大便(术前晚及当日晨常规灌肠)，患者术后第4天有便意，用开塞露40 ml肛入效果差，晚上自己服用芦荟胶囊2粒后仍未大便，第5天早晨又服用芦荟胶囊2粒后，患者出现腹泻，共3次，稀糊状便，伴肛门下坠感，腹泻后出现血尿，经冲洗及牵引1 h后尿液转清，于术后第10天患者恢复好出院，术后病理示前列腺增生症伴灶性非典型腺瘤样增生及少部分腺上皮细胞轻-重度非典型增生。
2 讨论
出血是TURP手术最常见的并发症，常见的原因较多，可分为术前、术中、术后因素，术前因素有各种原因所致的肝肾功能不全、血小板减少等，术前应用华法林、阿斯匹林类的抗凝药物，合并泌尿系感染等[1-2]。术中因素包括切穿包膜、术中止血不彻底、切除组织冲洗不完全、腺体残留等。术后因素有创面感染、腹压增加、尿管脱出、过早过度活动、不稳定膀胱、结痂脱落等[3]。
本文中病例1术前特意询问患者，无华法林、阿斯匹林等药物服用史，但常年应用脑清片、去痛片，作为主要成分氨基比林，查阅药典无明显凝血功能的影响，术后查阅文献也未找到相关的资料，笔者考虑为同属解热镇痛类药物，可能有与阿斯匹林相似的抗血小板聚集的作用，具体原理仍有待进一步考证。
病例2中出血原因与腹泻有关，患者服用复方芦荟胶囊，该药中的主要成分为芦荟，芦荟主要含蒽醌，其主要成分为芦荟大黄素苷、芦荟大黄素等，芦荟蒽醌衍生物具有刺激性下泄作用，芦荟大黄素在肠中产生芦荟大黄素-9-蒽醌，不仅可引起大肠内水分增加，而且促进肠黏膜分泌，因刺激性很强而伴有明显腹痛和盆腔充血[4]，从而导致患者前列腺区充血后出血。
随着TURP技术的普及及推广，其作为一个泌尿外科常规的手术已得到广泛的应用，术后出血一旦发生仍会对患者心理及生理造成一定的影响，有时甚至能危及患者生命。因此从术前开始，应积极地治疗各种基础疾病，有效地控制感染，对于患者长期服用的某种药物，一定要明确药物对凝血功能的影响，有些怀疑有影响但查凝血功能正常的患者，可行血小板凝集试验测定。以免发生类似本文病例1的情况。术中需彻底地止血和切除前列腺组织，这既要求医生有高度的责任心，又要求具备熟练的操作技能，对初学者需在上级医师的指导下进行操作，并养成良好的工作态度和习惯，切忌切除的前列腺表面粗糙不平或盲目切穿外科包膜。TURP术后，要跟上专业的护理并要求患者很好的配合，对围手术期患者进行心理干预，指导患者恰当的翻身、活动、排便以及做好尿管的护理，术后避免一切可能引起前列腺区充血的因素。本文病例2中注意了活动、便秘等可能带来的前列腺出血，但未预计到治疗便秘的同时引发了腹泻，从而引起了盆腔充血，这也给今后的防范工作带来了警示。总之，TURP术后大出血是它严重的并发症之一，如何有效地避免出血的发生及出血后及时正确的应对策略仍是广大泌尿外科医生今后努力研究的方向。
参考文献
[1] Dela Rosette J，Alivizatos G.Lasers for the treatment of bladder outlet obstruction：are they challenging con-ventional treatment modalities[J].Eur Urol，2006，50(3)：418-420.
[2] Dimitri M.TURP with the new superpulsed radiofre-quency energy：More than a gold standard[J].EurUrol，1999，36(4)：331-334.
[3] 陈迪才.经尿道前列腺电切术后出血的原因及治疗研究[J].临床泌尿外科杂志，2008，23(5)：373.
[4] 黄兆胜.中药学[M]. 北京：人民卫生出版社， 2002：141.
(收稿日期：2012-06-19) (本文编辑：车艳), 百拇医药(田华晓)