贲门癌术后肺部感染的病因分析与预防对策
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【摘要】 目的：探讨贲门癌术后引发肺部感染的主要原因及相应的预防对策。方法：对行手术治疗的650例贲门癌患者的临床资料进行分析，将术后发生肺部感染的患者与术后未发生肺部感染的患者在围术期易感因素进行比较，总结术后肺部感染的主要原因。结果：肺部感染的高危因素主要有，高龄、病程长、嗜好烟酒、伴随有慢性肺部疾病、手术持续时间长、手术创口大、未采用自控硬膜外镇痛泵进行止痛等。结论：由于多种多样的原因，贲门癌术后容易发生肺部感染，只有在术前、术中、术后采取有效预防对策，才能降低肺部感染的发生率。
【关键词】 贲门癌； 肺部感染； 胸外科
WHO报道世界范围内贲门癌发病迅速增加，在我国食管癌高发区贲门癌的发病率也很高。据报道，食管癌早期诊断率为7.5%，贲门癌早期诊断率为2.6%，这是由于贲门部解剖结构复杂导致贲门癌不易被早期发现所致。贲门癌5年生存率为17.4%~24.3%，明显少于胃窦、胃体癌及食管癌。值得医务人员花大力气进行深入的探讨。贲门癌采取手术治疗后最为常见的并发症就是肺部感染，其发生率为9.0%~25.0%[1]。因此，分析贲门癌术后肺部感染并发症的发生原因，并在治疗过程中采取有效预防措施预防感染对提高手术成功率及改善患者预后有重要意义。本文总结贲门癌患者在术后发生肺部感染的原因，并根据不同原因制定针对性的预防对策，现将分析情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文选取从2009年6月-2012年6月到本院行手术治疗的650例贲门癌患者作为研究对象。其中男413例，女237例；年龄41~83岁，平均(52.45±4.76)岁。根据TNM分期：I期155例，Ⅱ期346例，Ⅲ期105例，Ⅳ期44例；鳞癌547例，腺癌92例，腺鳞癌11例。
1.2 方法 统计术后发生肺部感染的病例，根据是否发生肺部感染分为两组，650例患者，分为肺部感染组69例，非肺部感染组581例。记录两组患者的年龄、病程、饮食营养情况、烟酒史、慢性肺部疾病史、手术时间跨度、手术切口大小、手术失血量、喉返神经损伤情况以及镇痛泵使用情况等。
1.3 统计学处理 本文采用SPSS 16.0统计软件对数据进行统计学处理，计量资料用(x±s)表示，进行t检验；计数资料进行 字2检验，以P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肺部感染发生率 650例贲门癌患者中，手术治疗后发生肺部感染的共有69例，肺部感染率10.61%。根据实验室检查，所有患者立即采取抗感染治疗，肺部感染均得到有效控制。
2.2 肺部感染高危因素 肺部感染组患者与非肺部感染组患者在手术前、手术中、手术后相关性因素比较，见表1。
3 讨论
长期以来人们对贲门癌的定义缺乏统一认识，一些学者从病理性质出发将其当作胃癌来论述。但是，因其临床症状和手术方式类似于食管癌，绝大多数能手术的患者均由胸外科医师经胸做了手术切除，所以大多数学者将其与食管癌合在一起论述，但因病例数明显少于食管癌而常被从简叙述和讨论。有学者提出：贲门癌不同于食管癌也不同于胃癌，应当单列为一类[2]。然而，WHO及UICC至今未将贲门癌作独立的诊断，而倾向于被认为是胃癌侵犯食管下段，或是食管下段癌侵犯贲门。
在我国贲门癌是常见的，以往由于患者就诊时已属中晚期，鳞状上皮与柱状上皮移行的齿状线常常被肿瘤所破坏，很难认别肿瘤起源的准确位置。故一般认为的按下列标准认定其归属：⑴肿瘤中心位于齿状线以上者，被认定为食管癌侵犯贲门；肿瘤中心在齿状线之下方者，被认定为胃癌侵犯食管下端。肿瘤主体在齿状线以下的占72%，肿瘤主体在齿状线以上的只占1%，肿瘤主体骑跨齿状线的占27%。⑵病理为鳞癌时归属于食管下端癌，病理为腺癌时归属于胃底贲门癌。在我国胃底贲门癌占全部胃癌的2/3[3]。近10年来，胃镜性能结构的不断改进使贲门部及其周围的病变易于观察，内镜医师操作水平和认知能力的不断提高，使早期贲门癌的检出率大大提高，从而对贲门癌的本质有了详实的了解和认识。
鉴于贲门癌对于化疗和放疗均不敏感，故目前公认贲门癌的治疗方案是首选根治性切除术，在无开胸禁忌证时采取经胸或胸腹联合切口做贲门癌根治术[4]。对心肺功能差、不能开胸的老年患者可考虑经腹做贲门癌切除术。在制定手术策略时要考虑到贲门癌属胃癌，应认识到胃淋巴引流的规律和特点，又要认识到贲门癌有向胸段食管扩展的倾向，食管胃交界处黏膜肥厚、淋巴丰富，无屏障机构，癌细胞可沿食管黏膜下向胸部潜行很长一段距离。锁骨上淋巴结转移、腹水找到瘤细胞、已证实有肝转移或腹膜广泛种植或临床已出现明显恶液质者应避免不必要的、无益的手术探查。
本临床研究发现，术后发生肺部感染的占10.61%，比国内外研究结果稍低[5]。术后肺部感染是多种危险因素共同作用的结果，具体有：⑴手术前：高龄、病程长、嗜好烟酒、饮食营养不良、伴有慢性肺部疾病。高龄、有烟酒史的患者机体抵抗力差，容易受到细菌感染；饮食营养不良者，术后由于恢复功能弱，肺间质会出现水肿，进而引发低氧血症；对于合并有慢性肺部疾病者而言，长期的肺部损伤使得小气道发生阻塞性病变，加重肺泡水肿症状[6]。⑵手术中：手术持续时间长、手术切口大、失血量大、选取主动脉弓上作为吻合口。手术时间跨度大、切口较大会增加患者创口与空气接触的时间及面积，增加创口遭受手术室空气中细菌侵袭的机会；失血过多会使患者的血液循环出现障碍，引发多器官功能衰竭。⑶手术后:患者未使用镇痛泵镇痛会使患者承受剧烈疼痛，呼吸受到影响，甚至会出现急性呼吸窘迫综合症，使得肺内分泌物无法排出而引起感染[7]。
预防术后肺部感染措施：手术前后给予患者适当的营养支持，调整患者饮食，增加富含蛋白质、维生素食物的摄入，使患者在术前保持良好的身体状况，增强机体抵抗力，术后能较快恢复。在手术前2周应督促患者少抽烟、少喝酒，改善患者肺功能。此外，对于伴有肺部疾病的患者，应使用适宜的抗菌药物进行抗炎治疗。其次，应给予患者适量雾化吸入剂吸入治疗，在吸入治疗过程中补充3000 ml左右的液体，这样能有助于保持患者呼吸道湿度，促进患者痰的排出。手术前3 d左右，要指导患者进行有效咳嗽方法训练：患者取半卧位，先深吸一口气，关闭声门，然后使胸腹部肌肉同时收缩，增高胸腔内的气体压力，突然开放声门，产生高速爆发式呼气，咳出呼吸道中的分泌物，促进患者肺部复张[8]。再次，进行体位引流，对于痰多而排出困难的患者，可以进行适当的体位引流，患者切口部位处于高位，引流支气管向下，借助重力促使患者痰的排出。在进行体位引流的过程中应给予适当的氧疗，一方面氧气能增加患者呼吸道的湿度，促进痰液排出；另一方面增加氧气能促进患者呼吸系统功能的恢复。最后，在术后根据患者出血量及麻醉中的反应，给予自控硬膜外镇痛泵进行止痛，也可以在患者意识恢复时给予氯诺昔康片口服止痛，使患者呼吸保持平缓状态。
参考文献
[1] 李勃，刘凯，苏旅明，等.高龄肺切除患者术后肺部并发症的分析[J].临床肺科杂志，2010，15(8)：1084-1086.
[2] 雷程，王海江 ......
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