非手术治疗老年急性胆囊炎的经验体会
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【摘要】 目的：探讨老年人发生急性胆囊炎时的非手术治疗方法。方法：回顾性分析2008年1月-2011年12月本院收治的46例老年急性胆囊炎患者的临床资料，总结非手术治疗老年急性胆囊炎的方法。结果：46例患者中，25例患者经非手术治疗，症状治愈出院；20例患者经非手术治疗病情稳定后，转院择期手术治疗；1例患者因病情严重家属放弃治疗出院。结论：大部分老年急性胆囊炎患者非手术治疗有效，54.3%的患者能够痊愈出院，43.5%的患者经非手术治疗后能够控制病情发展，为择期手术治疗做好了准备，争取了时间。
【关键词】 老年急性胆囊炎； 非手术治疗； 经验体会
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.097
急性胆囊炎是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症，是外科较为常见的急腹症。随着人口老龄化的到来，我国老年急性胆囊炎的发病率出现上升趋势。老年急性胆囊炎患者多伴有其他基础性疾病，如高血压、糖尿病等，机体抵抗力低下，发病时临床症状不够典型，病情发展速度快，并发症多，治疗的难度大，治疗的风险高。本院2008年1月-2011年12月对46例老年急性胆囊炎患者进行了非手术治疗，对非手术治疗老年急性胆囊炎积累了一定的经验体会，现分享如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 46例患者中，男18例，女28例，年龄55~72岁。首次发病17例，占37%，所有患者均在发病48 h内就诊。住院时间2~20 d，平均(12±0.8)d。
1.2 临床症状和体征 入院时仅表现为右上腹疼痛，无反跳痛、腹肌紧张者19例，占41.3%；有右上腹疼痛、反跳痛、腹肌紧张，伴随发热、恶心、呕吐等症状者22例，占47.8%；有腹膜炎体征、高热但生命体征平稳者4例，占8.7%；有1例患者入院时生命体征不平稳且伴随有神志障碍，占2.1%。
1.3 辅助检查 所有患者常规行B超、血常规、尿常规、血生化、凝血酶原时间、肝肾功能、血气分析、淀粉酶、心电图、胸部X线检查。其中B超提示，胆囊结石43例，占93.5%，胆囊增大、囊壁增厚32例，占69.6%，胆囊周围积液15例，占32.6%，胆总管扩张4例，占8.7%。
1.4 治疗方法 一般治疗：急性期患者应卧床休息，禁食，胃肠减压，给予肠外营养；病情恢复期可循序给予流质、半流质、正常固体食物，以低盐低脂高蛋白高热量饮食为主，注意搭配蔬菜水果；补充液体，全身支持治疗，注意补充维生素。纠正水电解质及酸碱代谢平衡，在禁食期间因不能口服吸收营养，要特别注意电解质的平衡。解痉止痛：急性期疼痛明显不能耐受的患者可给予哌替啶(度冷丁)50~100 mg肌肉注射，吲哚美辛、美沙酮等也有解痉止痛的作用，可根据病情选用。消炎利胆：50%硫酸镁10~15 ml，口服，3次/d，可促进胆囊排空，减轻胆囊负担。抗感染：抗感染药物应选用对革兰阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素或者联合用药，如喹诺酮类及甲硝唑，严重者可选用头孢类广谱抗生素。禁食期间要注意预防和治疗肠道功能减退，可选用谷氨酰胺保护肠道功能。因胰液分泌可刺激胆汁分泌，所以应抑制胰液分泌，可选用生长抑素或者其类似物奥曲肽；加贝酯、抑酶肽可抑制胰蛋白酶；H2受体抑制剂和PPI可抑制胃酸分泌，从而间接抑制胰液分泌。全身炎症反应明显的患者应及时选用抗炎症因子药物，如肿瘤坏死因子拮抗剂等。因为患者对医嘱的依从性直接影响治疗效果，所以医护人员应该向患者及家属详细耐心的交代病情以及各项治疗措施和注意事项，争取患者及家属尽量配合治疗。老年患者常合并有心血管、呼吸系统等的基础疾病，应积极治疗，必要时请内科相应科室会诊。
2 结果
经过一系列合理有效的非手术治疗措施，46例患者中，25例患者症状治愈出院，占54.3%，20例患者经非手术治疗稳定病情后转院择期手术治疗，占43.5%，1例患者因病情严重家属放弃治疗出院。
3 讨论
老年急性胆囊炎非手术治疗的注意事项：(1)急性胆囊炎95%以上的患者合并有胆囊结石，非手术治疗只能缓解病情，不能根除病因。若身体情况可以耐受，老年患者经过非手术治疗稳定病情后，应择期行手术治疗。(2)经抗感染、解痉止痛对症治疗48 h无效或病情恶化的患者应立即手术治疗[1]。(3)若有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、合并急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症的患者应立即手术治疗[2]。(4)急性胆囊炎有5%~10%的可能性为急性非结石性胆囊炎，因非结石性胆囊炎容易导致胆囊坏疽穿孔，所以如明确诊断为非结石性胆囊炎，应尽早手术治疗。
老年急性胆囊炎患者生理机能相对低下，对疾病的抵抗力比较差，对痛觉反应迟钝，对炎症的反应不明显，往往临床症状及体征比实际病理变化轻[3]，所以老年人发生急性胆囊炎时，临床症状不典型。再加上老年患者多合并有心血管、呼吸系统、代谢等基础疾病，临床表现相对复杂，根据临床表现诊断急性胆囊炎有一定难度。因急性胆囊炎95%以上都合并有胆囊结石，所以对怀疑急性胆囊炎的患者可行B超检查来确诊。据报道，B超检查对胆囊结石的诊断率可达到95%左右[4]。
老年患者身体条件比起一般人差，对急诊手术的耐受性差，若无明确的手术指征，老年急性胆囊炎患者应首先考虑非手术治疗，若需手术可以在病情得到控制后再择期手术。在治疗期间要密切关注患者病情变化，随时调整治疗方案，全盘考虑患者全身情况，除了治疗胆囊炎外还要治疗患者原有的其他疾病。
老年人心理状况相对比较脆弱，对战胜疾病无信心，容易产生消极抗拒心理。所以除外药物治疗外，医护人员还要密切关注患者的心里变化，多安慰鼓励患者，耐心向患者及家属解释病情，说明急性胆囊炎是可以治愈的疾病，增强患者及家属应对疾病的信心，相信自己可以战胜疾病，争取早日康复出院。
参考文献 ......
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