早发型重度子痫前期41例临床分析
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【摘要】 目的：探讨早发型重度子痫前期的治疗和母儿结局。方法：回顾分析本院2006年1月—2012年6月住院分娩的41例早发型重度子痫前期患者，根据病情需要进行期待治疗和终止妊娠。分析不同孕周不同治疗方法的母儿结局。结果：孕周>32周的围生儿病死率明显低于32周前终止妊娠者(P<0.05)。结论：早发型重度子痫前期经过期待治疗，适当延长分娩孕周，可明显降低新生儿死亡率及患病率。
【关键词】 早发型重度子痫前期； 期待治疗； 围生结局
doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.080
妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，我国发病率约9.4%，国外报道7%～12%，是孕产妇和围生儿病率及死亡的重要原因，尤其是早发型重度子痫前期。目前，医学界对于早发型重度子痫前期的孕龄界定还无统一标准，但大部分学者都认同将孕34周前的重度子痫前期称为早发型重度子痫前期。此病发病早，程度严重，较早发生多器官功能受损，而且在治疗时经常需要权衡母婴双方的利益以避免冲突，是产科医生面临的比较棘手的问题。本文通过41 例早发型重度子痫前期进行回顾分析，探讨早发型重度子痫前期的治疗及适时终止妊娠的时机，提高围生儿的生存率，降低病死率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2006年1月—2012年6月住院分娩41例早发型重度子痫前期患者，年龄21～39岁，发病孕周28～33+6周，以32周为界，将其分为两组，其中孕周28～31+6周为18例，初产妇10例，经产妇7例，双胎1例 。孕周32～33+6周23例，初产妇18例，经产妇4例，双胎1例。
1.2 诊断标准 参考乐杰主编的《妇产科学》第7版[1]，发病孕龄不足34周者诊断为早发型重度子痫前期(排除慢性高血压合并妊娠、慢性肾炎、肾病综合症等)。
1.3 方法
1.3.1 一般处理 患者入院后卧床休息、左侧卧位、低流量吸氧、镇静、给予优质高蛋白饮食，补充钙剂和维生素；全身水肿者适当限制摄盐量。
1.3.2 药物治疗 (1)解痉：静脉滴注硫酸镁，20～25 g/d。(2)降压：当舒张压>105 mm Hg，或收缩压>160 mm Hg，给予酚妥拉明、硝酸甘油或心痛定将血压控制140～150/90～100 mm Hg。(3)地塞米松促胎肺成熟。(4)合理扩容，必要时利尿，严密监测和治疗各种并发症，经治疗病情稳定者，尽量延长孕周至34周。对病情重，保守治疗效果差者，应及时终止妊娠。
1.3.3 母儿监测 (1)血常规、尿常规、血生化全项、凝血功能、电解质、眼底检查、24 h尿蛋白定量、胎心监护、B超等检查。(2)注意自觉症状，如头痛、消化道不适、右上腹痛、视觉障碍等。(3)心电监护血压的动态变化。(4)胎动计数，每日胎心监护，必要时进行胎儿生物物理评分。
1.3.4 终止妊娠指征 出现严重并发症，血压控制不理想，胎儿窘迫或期待治疗达34周时，立即终止妊娠[2]。
1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1对数据进行统计学处理，组间对比采用Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 终止妊娠不同孕周围生儿结局及新生儿窒息比较 随着孕周的增加，围生儿的死亡率明显下降(表1)，新生儿的窒息率也明显下降(表2)，两组的围产结局差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 41例孕产妇中，肾功能损害4例，肝功能损害2例，子痫1例，胎盘早剥2例，心功能不全2例，无死亡病例。
表1 不同孕周终止妊娠围生儿结局 例
注：P=0.03022
表2 不同孕周终止妊娠新生儿窒息 例
注：P=0.00812
3 讨论
3.1 早发型重度子痫前期的临床特点 早发型重度子痫前期的基本病理变化是全身小动脉的痉挛是一种特殊类型的子痫前期，其发病时间早，临床特点为：(1)自觉症状明显；(2)高血压较为严重；(3)尿蛋白出现早且量较多；(4)全身各脏器较早出现受损且较严重；(5)母儿并发症和合并症较多且严重。发病时间越早，孕周越小，其临床表现越明显且越严重，母儿病死率也越高。
3.2 早发型重度子痫前期期待治疗的选择 本研究表明，早发型重度子痫前期患者的围产儿结局与终止妊娠孕周有关[3]。终止妊娠是治疗本病的根本措施，但若过早终止妊娠，虽可降低孕妇并发症的发生率，却增加了围生儿的病死率。因此，在保证孕妇安全的前提下，选择期待治疗，适当延长孕周，可以提高围生儿的存活率[4]。但是期待治疗的过程又是个高风险的过程，母体随时可能发生子痫，脑血管意外，胎盘早剥，胎死宫内等不良事件。其终止妊娠的最佳时间应是母儿病死率及新生儿窒息率最低的时候。本组孕32周以后分娩者，新生儿窒息及围生儿死亡率明显下降，无一例孕妇死亡。因此，笔者认为对于孕周<32周的早发型重度子痫前期患者，如治疗后病情稳定，在严密监护母胎情况下，应尽量延长孕周；对于孕周>32周的早发型重度子痫前期患者，予期待治疗的同时，经促胎肺成熟治疗后即可考虑终止妊娠。对于孕周>34周的患者，因孕妇的风险大于围生儿的受益，不建议继续期待治疗[5—6]；对于孕周过小，估计胎儿出生后不能存活者，为确保母亲安全应终止妊娠。
总之，对于早发型重度子痫前期患者，应综合考虑孕周、母体并发症、胎儿宫内发育等，通过采取个性化期待治疗，选择终止妊娠的理想时机和分娩方式，最大限度的保障母儿的安全。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2005：99—100.
[2] 曹泽毅.中华妇产科学(临床版)[M].北京：人民卫生出版社，2010：1 ......
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