子宫切口瘢痕妊娠1例
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【关键词】 切口妊娠； 甲氨蝶呤； 米非司酮； 宫腔镜
剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠(Cesarean Scars Pregnancy，CSP)是一种少见的异位妊娠，是指妊娠囊在子宫下段剖宫产切口瘢痕处着床，是剖宫产远期并发症之一，可引起子宫破裂、大出血等严重并发症，危及患者生命。Seow等[1]报道，其发生率0.045%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%。
1 病例介绍
患者，女，39岁，已婚。于2月19日因停经39 d，下腹痛伴阴道出血4 d入院；孕5产1，剖宫产1次，人流3次；末次月经：2012年1月10日，2月13日测尿hCG阳性，3 d后出现下腹痛伴阴道少量出血。入院查体：T为36.0 ℃，P为92次/min，R为22次/min，BP为106 mm Hg/64 mm Hg，心肺无异常，腹软，无压痛，肝脾无异常；妇检：外阴发育正常，阴道畅，宫颈光滑，可见少许血性分泌物，子宫后位，鸭蛋大，双侧附件区未及异常。辅检：2月17日外院B超提示：子宫内膜增厚，宫腔下段环状暗区(0.8 cm×0.8 cm)，基底部于子宫前壁切口处界线不清，且可见丰富血流信号；2月18日笔者所在医院盆腔B超示子宫下段宫腔内无回声区(考虑切口处妊娠)；血β—hCG为21309.60 IU/L；入院诊断：子宫切口瘢痕妊娠。
入院后完善相关检查，于次日在B超监测下经阴道宫颈管孕囊穿刺，孕囊内注入100 mg MTX+2 ml生理盐水，并给予米非司酮片口服。2月26日查β—hCG为39565.70 IU/L，复查B超示：下段宫腔内可见大小约(2.0 cm×0.8 cm)孕囊回声，2月26日再次在B超监测下经阴道宫颈管孕囊穿刺，孕囊内注入50 mg MTX+2 ml生理盐水。于3月2日再次复查B超见宫腔下段一直径2.5 cm孕囊，可见胚芽；第3次在B超监测下穿刺孕囊，抽出羊水，注入50 mg MTX。3月5日复查血β—hCG为22535.20 IU/L；肝功能示：ALT为96.60 U/L，AST为83.30 U/L，复查B超示：孕囊1.9 cm×0.6 cm，胚胎已停止发育。给予护肝治疗。于3月9日查血β—hCG为14772.90 IU/L，肝功能结果正常。患者坚决要求出院，院外监测血β—hCG持续下降，因阴道出血持续不净，于4月24日再次要求入院治疗。入院后查血β—hCG为64.5 IU/L，余检查结果正常。于4月26日在全麻下行宫腔镜检查，置镜见：宫颈内口上方左前壁处可见似绒毛样组织漂浮，色白，与宫壁粘附，宫腔宽敞，形态正常，宫底平坦，两侧宫角部形态正常，双侧输卵管开口均清晰可见，子宫内膜厚度可，色淡红，置电切镜，用环状电极从组织与宫壁附着处电凝切断，见子宫前壁创面毛糙，可见原剖宫产瘢痕，侧壁有一小憩室，取出该组织送病检，以滚状电极电凝子宫前壁瘢痕创面，见宫腔内无活动性出血，退镜，宫腔内近颈管处留置气囊尿管1根。术后查血β—hCG值降至正常；复查B超未见异常；术后病检证实子宫切口瘢痕妊娠。痊愈出院。
2 讨论
2.1 诊断 近年剖宫产日益增多，剖宫产后瘢痕处妊娠发病率明显增多。CSP临床表现无特异性，在妊娠早期易与宫内早孕及先兆流产等混淆，盲目刮宫引起大出血，则治疗很棘手，往往只能为抢救生命采取开腹行子宫瘢痕部位妊娠病灶切除术加子宫修补术，有的甚至切除子宫。因此早期、准确诊断CSP至关重要。经腹或阴道超声被认为是诊断CSP首选的简单而可靠的检查手段[2]。本例采用1997年Godin等[3]提出的诊断标准：(1)无宫腔妊娠证据。(2)无宫颈管妊娠证据。(3)妊娠囊生长在子宫下段前壁。(4)妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。此外，结合剖宫产史，血β—hCG值等有助于明确诊断。对于难以确诊的病例，行MRI检查有助于确诊[4]。MRI能通过多维图像清晰显示妊娠囊着床部位，但是MRI检查费用高，不宜作为常规检查。
2.2 治疗 子宫切口妊娠一旦确诊，应立即终止妊娠。对于CSP治疗无统一治疗规范，需依据患者的孕龄、临床表现、超声、血β—hCG值及对生育功能保留等不同而制定个体化治疗方案。目前治疗方法主要有药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞及联合治疗等[5]。对于病情稳定，有保留生育功能者，行药物保守治疗，最常用的药物为MTX，MTX是一种叶酸拮抗剂，干扰DNA、RNA及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂，以致胚胎死亡。金力等[6]回顾分析显示MTX治疗CSP的成功率达85%。米非司酮为抗孕激素药物，使蜕膜组织细胞坏死、变性，导致绒毛失去血液供应而变性坏死。与MTX配合使用可减少MTX用量，增强效果。保守治疗过程中需监测血β—hCG值及彩超，血β—hCG值下降速度被认为是衡量疗效的重要指标。本例联合宫腔镜手术治疗CSP取得了成功。手术有以下优点：(1)可以明确地看到妊娠组织所在的部位，并可以观察其大小、性状及血供情况，宫腔镜直视下予以环形电极电切术。(2)减少了盲目刮宫引起的大出血，反复清宫造成出血、宫腔黏连、子宫内膜损伤，甚至造成子宫穿孔，不孕等损伤。采用宫腔镜电切一次治愈。手术时间短、创伤小、减少出血，感染，重要的是手术后保留了生育功能。MTX加米非司酮联合宫腔镜下清宫术是一种安全有效而微创方法，值得临床推广。
参考文献
[1] Seow K W，lluang L W，Lin Yll，et al.Cesarean scar pregnancy：issuesi management[J].Ultrasounc Gynecol ......
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