卒中相关性肺炎患者的防治研究(2)
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参见附件。
2.3 药物敏感试验 主要革兰氏阴性菌对抗生素的敏感率见表1。 主要革兰氏阳性菌对抗生素的敏感率见表2。
3 讨论
3.1 脑卒中并发的肺炎又称卒中相关性肺炎(Stroke associated pneumonia，SAP)。本组136例急性脑卒中患者并发卒中相关性肺炎56例，发生率为41.17%，病死率为30.35%。预后及疗效明显差于无并发肺炎者。其发生的诱因为，(1)呕吐物误吸：脑卒中后，由于患者昏迷或球麻痹，造成鼻内分泌物或食物、水流入气管和肺泡内，或喂养途径不合理，鼻饲管放置错位，或时间过长反复食物反流等，易发生吸入性肺炎[3]；(2)脑卒中后，一般多采取卧位，长期卧床，易使气道提早关闭，排痰能力下降，发生肺不张，合并肺炎；(3)高热、脱水、长时间体能消耗负氮平衡，致免疫功能下降，发生肺炎；(4)医源性的损伤：气管插管、气管切开、手术创伤、不当的有创操作、长期机械通气改变了正常的内环境，有利细菌感染；(5)呼吸中枢功能不全，神经源性肺水肿，支气管痉挛、阻塞，并发肺部感染；(6)脑卒中后，颅内压的增高，脑灌注的下降，颅脑严重的损伤，免疫功能的下降，易导致全身的感染，继发肺炎。
3.2 本组病原学结果 感染菌种呈多样性，但以G—菌最多见(常见肠杆菌属，假单胞菌属，克雷伯氏菌属，不动杆菌，大肠埃希氏菌)，可能与胃液的返流或口咽部分分泌物误吸导致的感染有关。G+菌常常通过医护人员的手、不当的无菌操作等外源性途径获得[4]。由于术后常规使用广谱抗生素或第三代头孢菌素广泛应用，加之营养不良的基础上，造成铜绿假单胞菌及超广谱β—内酰胺酶(ESBLs)菌株增多[5]。
3.3 抗生素的选择 确诊肺炎者先经验性用药，选择时考虑到药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学以及流行病学特点等因素，待细菌学报告结果后，靶向治疗。(1)脑卒中后发生的社区获得性肺炎，病原体以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、厌氧菌以及支原体、衣原体为主[6]，如果病情较轻，可选用大环内酯类、青霉素类或第一、二代头孢菌素。(2)若脑卒中后发生的是院内感染，病原体多为绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌及一些厌氧菌，此外还包括真菌、支原体、衣原体等。这些感染病原谱相当广，细菌耐药率高，初始选择哌拉西林他唑巴坦或第三代头孢菌素，酶抑制剂等，β内酰胺酶抑制剂复合制剂、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、万古毒素等，重症者选用碳青霉烯类等。(3)微创术后病情危重，尤其行气管插管或气管切开者，合理预防性应用抗生素以降低肺炎及重症患者的病死率[7]。
3.4 加强对症、支持治疗 吸入性肺炎患者应补充足够的水分、热量、蛋白质、维生素及电解质；进食困难者应注意早期肠内营养，消化道允许的情况下，应给予鼻饲，而病情危重消化不良者，应给予完全肠外营养支持，以提供合适的蛋白质—糖—脂肪，以提供总热量，提高患者的免疫功能[8]。
3.5 卒中相关性肺炎防治 (1)为减少误吸造成肺炎，应使患者半卧位。(2)意识障碍，短期内不能拔除气管插管或合并肺炎者，应及早于以气管切开，利于吸痰，可减少肺炎的发生。(3)对辅助机械通气者，一旦患者呼吸功能恢复良好，肺炎控制有效，应尽早缩短机械通气时间，争取尽早拔管，以减少肺炎的发生。(4)防止医源性感染，有条件者对于气管插管、气管切开或机械通气的患者，可应用复合人工鼻过滤器，以便气道湿化空气过滤。同时强化无菌操作，特别强调医护人员在接触吸痰管、气管插管、气管套管等进行吸痰操作、雾化前均应洗手，以减少交叉感染的机会。(5)药物化痰、引流：给予解除呼吸道阻塞的药物，如雾化吸入沐舒坦、α—糜蛋白酶或气管内滴入。同时加强翻身拍背1～2 h一次，以利肺内异物的引流。对于存在大量呼吸粘稠分泌物者，可将纤维支气管镜插入左右支气管直接吸出分泌物，并进行肺泡灌洗术。
参考文献
[1] 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志，2010，49(12)：1075—1078.
[2] 张义.高血压脑出血破入脑不同手术方法疗效比较[J].中国危重病急救医学，1999，11(7)：398—399.
[3] 龙洁.脑卒中后合并吸入性肺炎的诊治[J].中国实用内科杂志，2004，24 (6)：321—322.
[4] Bushnell C D，Phillips—Bute B G， Laskowitz D T， et al.survival and outcome after endotracheal intubation for acute troke[J].Neurology，1999，52(1)：1374—1381.
[5] 康建利，丁殿勋，单毅，等.危重症患者机械通气前后不同时段内合并严重肺部感染的细菌构成与转变[J].中国危重病急救医学，2002，14(1)：465—467 ......
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