喉罩在乳腺肿瘤手术中的临床应用
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【摘要】 目的：比较应用气管插管和喉罩通气在乳腺肿瘤手术中的麻醉效果。方法：选择择期行乳腺肿瘤手术的患者30例，随机分为气管插管组和喉罩组，都采用咪唑安定0.02～0.04 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，异丙酚1.5～2.5 mg/kg，阿曲库胺0.4～0.6 mg/kg，麻醉诱导，分别插入气管导管和喉罩。瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)麻醉维持，分别记录麻醉前(T0)，麻醉诱导后插入喉罩/气管导管前(T1)，插入喉罩/气管导管即刻(T2)，及插入喉罩/气管导管后5 min(T3)，切皮时(T4)，拔管后即刻(T5)各点患者的SBP、DBP、HR、SpO2、PETCO2，及各种不良反应和并发症。结果：两组在T2，T5时气管插管组SBP、DBP、HR都明显高于喉罩组(P<0.05)，两组的不良反应(呛咳、烦躁、苏醒延迟等)喉罩组明显低于气管插管组(P<0.05)。结论：全麻下行乳腺肿瘤手术采用喉罩通气安全有效且明显优于气管插管。
【关键词】 喉罩； 乳腺肿瘤
喉罩(LMA)是由英国医师Brain发明的一种介于气管插管和面罩之间的通气道。在国外，已广泛用于困难气道的急救以及门诊和一些短小手术的通气。由于其插入方便、成功率高、心血管反应轻微等优点。近年来已逐渐被国内麻醉界认可，并应用于临床麻醉中。笔者所在医院自2008年引进喉罩以来，使用喉罩通气下全麻取得了良好的效果。本文拟比较喉罩(LMA)与气管插管全麻在乳腺肿瘤手术中的麻醉效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择择期行乳腺肿瘤手术患者30例，均为女性，年龄20～60岁，体重40～75 kg，ASA Ⅰ或Ⅱ级，严重心肺肝肾功能障碍者、有明显禁忌证患者除外，随机分为喉罩组和气管插管组，每组15例，其中乳腺纤维瘤20例，乳腺癌10例，手术时间50～150 min，含快速病理时间(30±15)min。两组年龄、体重、ASA分级、术前血压、心率、心电、血糖、手术时间、气管导管/喉罩型号、术中血氧饱和度PETCO2等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 麻醉方法 两组均采用全身麻醉，术前30 min肌注苯巴比妥钠100 mg，阿托品0.5 mg，入室开放静脉，输注乳酸林格氏液，接心电监护仪，两组面罩给氧下分别注入咪唑安定0.02～0.04 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，异丙酚1.5～2.5 mg/kg，阿曲库胺0.4～0.6 mg/kg，2 min后行气管插管或喉罩置入，气管插管组均使用7.5气管导管，用双肺听诊法确定气管导管的位置和深度，喉罩(LMA)组使用3号或4号喉罩，按经典喉罩置入法置入，充气后人工通气，观察胸廓起伏良好，听诊双肺呼吸音均匀对称，口腔无漏气，呼吸末PETCO2波形正常为插罩成功。气管插管和喉罩置入后均机械通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1：2，术中维持异丙酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)，阿曲库胺5～10 mg间断注入，两组结束前适当减少药量。符合拔管(罩)指征，拔除管(罩)后安返病房，常规术后随访。
1.3 监测指标 监测并记录麻醉前(T0)，麻醉诱导后插入喉罩/气管导管前(T1)，插入喉罩/气管导管即刻(T2)，及插入喉罩/气管导管后5 min(T3)，切皮时(T4)，拔管后即刻(T5)各点患者的SBP、DBP、HR、SpO2、PETCO2，记录手术时间、喉罩/导管型号及术后各种不良反应和并发症。
1.4 统计学处理 应用PEMS 3.1统计软件进行分析，计量资料以(x±s)表示，采取t检验，计数资料采取 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组T1时SBP、DBP显著低于T0时(P<0.05)，T2与T5时HR较T0明显升高(P<0.05)。T2时气管插管组SBP、DBP和HR均显著高于喉罩组(P<0.05)，T5时气管插管组SBP、DBP明显高于喉罩组(P<0.05)，其他对点两组SBP、DBP、HR比较差异无统计学意义(表1)。SpO2均维持在96%～100%正常范围。研究期间，PETCO2喉罩组和气管插管组均维持相当恒定的水平，分别为(36.5±2.1)mm Hg和(35.5±2.8)mm Hg，两组术中不良反应呛咳、烦躁、苏醒延迟等，喉罩组明显低于气管插管组(P<0.05)(表2)。
3 讨论
喉罩(LMA)作为近年来使用的一种新型通气工具，它集面罩与气管插管(TT)优点于一体，相对于气管插管具有体位要求不高，无需喉镜不需暴露声门且不通过声门，不会对声门造成刺激和损伤，而且对咽部黏膜压迫刺激小，故有操作简便快捷，应激反应小，血流动力变化轻微，不良反应及并发症少等优点[1]，choyze等[2]证实气管插管后血压增加30%，心率增快20%，而置入喉罩后血压值增加4%，心率仅增快3%，本组研究结果与之相似(表1)。由于气管插管和拔管时产生的心脑血管应激反应能影响老年人和有心血管病患者的手术效果及预后[3]，因此喉罩更适合老年人和有心血管病患者的手术通气。
乳腺肿瘤手术是体表手术，不刺激内脏，无需深麻醉，同时，所有乳腺手术中都必须等冰冻病理结果，才能决定下一步手术范围。这时只需要较浅的麻醉适当的镇痛镇静，即使无肌松也能保障患者的舒适和安全。喉罩的特点完全符合上述要求，浅麻醉下能使患者耐受，术中可保留患者呼吸，随时可唤醒患者，通气效果安全可靠，与气管插管相比苏醒期短且安静无咳嗽，术中并发症少[4]，有利于患者的早日康复。
喉罩的简便可行的操作，应激性反应轻微等优点已被广泛应用于临床中。由于喉罩与呼吸道相互连接，不能完全隔离与呼吸道和食道，可引起胃胀，有并发反流和误吸的可能，应引起足够的重视，故喉罩在使用期间应注意呼吸监测与管理，密切观察PET CO2和气道压力，发现异常及时调整或改为气管插管以确保麻醉安全 ......
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