硬膜侧保留薄层颞肌与完全剥离颞肌的颅骨修补术后并发症的临床比较
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【摘要】 目的:探讨硬脑膜侧保留薄层颞肌的塑形钛网板修补颅骨缺损的手术效果。方法:回顾性分析60例额颞顶颅骨缺损患者的临床资料,均行钛网板颅骨修补术,根据术中应用不同的剥离皮瓣的术式分为两组,每组30例,完全剥离颞肌组在颞肌与硬脑膜(假硬膜)之间分离皮瓣,保留薄层颞肌组剥离皮瓣时硬脑膜上保留薄层颞肌。比较两组术后脑挫裂伤、出血、癫痫、皮下积液、头皮坏死,咀嚼不适感、外形不满意等并发症。结果:完全剥离颞肌组脑挫裂伤和出血、癫痫、皮下积液、头皮坏死、咀嚼不适感、外形不满意发生率分别为16.7%(5/30)、26.7%(8/30)、13.3%(4/30)、0、0、0,保留薄层颞肌组分别为0、3.3%(1/30)、0、0、3.3%(1/30)、0。保留薄层颞肌组并发症发生率为6.7%(2/30),明显低于完全剥离颞肌组的56.7%(17/30),比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论:硬脑膜侧保留薄层颞肌的颅骨修补术对减少术后并发症是一种有效的术式。
【关键词】 钛网板; 颅骨缺损; 颅骨修补术; 颞肌
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.027
由于脑外伤和其他各种原因导致的颅骨缺损,在行颅骨修补术时往往会出现一些术后并发症,为了减少术后并发症,笔者对2007年7月-2011年9月收治的60例额颞顶颅骨缺损患者,均行钛网板颅骨修补术,术中分别行完全剥离颞肌、保留薄层颞肌两种术式,现比较两种术式的术后并发症的发生情况,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组资料为回顾性资料,60例额颞顶颅骨缺损患者,均行钛网板颅骨修补术。其中30例颅骨修补术中行完全剥离颞肌,其中男16例,女14例,年龄16~75岁,平均(40.0±4.2)岁;颅脑损伤术后22例,高血压性脑出血术后4例,脑动脉瘤术后2例,脑肿瘤术后出血2例。另外30例颅骨修补术中行硬膜侧保留薄层颞肌,其中男19例,女11例,年龄18~70岁,平均(42.0±3.2)岁;颅脑损伤术后25例,高血压性脑出血术后2例,脑动脉瘤术后1例,脑肿瘤术后出血2例。均有颅骨修补适应证:颅骨缺损大于3 cm。
1.2 修补材料 薄层CT扫描后,颅骨三维重建,模拟缺损,做好颅骨缺损模型,根据缺损制成成品钛网板,周边超过骨窗缘1 cm。固定钛钉。
1.3 手术时机 术后3~6个月修补54例,2例因患者强烈要求于3个月内修补,4例因脑积水行脑室-腹腔分流时行颅骨修补术。
1.4 手术方式 完全剥离颞肌组在剥离皮瓣时,按原切口切至骨窗边缘,于颞部开始剥离,于颞肌于硬膜(或假硬膜)之间剥离;保留薄层颞肌组在剥离皮瓣时,按原切口切至骨窗边缘,于颞部开始剥离,按肌纤维走行的方向剥离,在硬脑膜上保留薄层的颞肌。
1.5 观察指标 观察比较两组术后脑挫裂伤、出血、癫痫、皮下积液、头皮坏死,咀嚼不适感、外形不满意等并发症。
1.6 统计学处理 所有结果均经SPSS 13.0统计软件进行统计分析,计数资料比较采用 字2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗后,保留薄层颞肌组并发症发生率为6.7%(2/30),明显低于完全剥离颞肌组56.7%(17/30),比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
3 讨论
颅骨修补术是神经外科常见的手术,但也会产生一些并发症,如术中脑损伤、脑出血、术后癫痫、皮下积液、头皮坏死、咀嚼不适感、外形不满意等。因此,神经外科医生在如何减少颅骨修补术后并发症发生方面做了很多探索,如修补的手术时机、手术方式、修补材料的选择等[1]。陈雪江[2]报道外伤性颅骨缺损并脑积水的同期手术治疗效果优于分期治疗。李进京等[3]报道对大骨瓣减压术后颅骨缺损患者进行早期颅骨修补是安全的,对患者的神经功能恢复和预后的改善是有效的。高永峰等[4]报道自体颅骨低温保存修补儿童颅骨缺损等。以往采用有机玻璃和骨水泥等修补材料,因生物相容性差、材料韧度低、塑形后难以获得满意形状、术后并发症较多,临床已较少应用。
目前普遍采用的颅骨修补材料是电脑塑形的钛网板,钛网板植入的位置是将钛网板植入颞肌于硬脑膜(或假硬脑膜)之间,优点是符合解剖层次,但该术式有以下缺点:(1)减少了皮层供血,由于术前侧支循环的建立,皮瓣参与其覆盖的脑组织供血,剥离皮瓣后造成该处脑组织血供减少;(2)增加了脑损伤的机会(常见于脑组织与皮下瘢痕粘连的情况下),造成脑挫裂伤、出血,本研究中完全剥离颞肌组发生率为16.7%,完全保留颞肌组和保留薄层颞肌组均为0例;(3)增加了癫痫的发生率,特别是颞叶及其周围组织,对缺血、缺氧和损伤极其敏感,更易导致癫痫发生,本研究中完全剥离颞肌组发生率为26.7%,明显高于保留薄层颞肌组(3.3%);(4)增加了皮下积液的发生率,本研究中完全剥离颞肌组发生率为13.3%,保留薄层颞肌组均为0例。硬膜破裂为主要原因,脑脊液自剥离破损的硬脑膜处漏出所致。完全剥离颞肌组中有1例皮下积液因反复穿刺抽吸无效,最终取出钛网板后积液才消失。笔者探索利用保留薄层颞肌术式的目的在于预防完全剥离颞肌术式的缺点,该术式的要点是在剥离皮瓣时,按原切口切至骨窗边缘,于颞部开始剥离,严格按肌纤维走行的方向剥离,尽量避免横断肌纤维,保留约薄层的颞肌。双极电凝输出强度为12 W,减少肌肉组织破坏。因颞肌有丰富的血供,有颞深前、颞深后、颞中动脉供血[5],即使保留薄层颞肌,术中仍可见薄层颞肌上有丰富的血运。该术式不仅保留了颞肌向脑皮层建立的供血,因有薄层颞肌相隔,大脑皮层未受损,减少了脑挫裂伤、出血的可能,本研究中保留薄层颞肌组无一例发生,与完全剥离颞肌组16.7%比较差异有统计学意义(P<0.05),同时也减少了癫痫发生率。因硬脑膜(或假硬脑膜)无破损,脑脊液无外漏,皮下积液发生率也较低(0例),与完全剥离颞肌组的13.3%比较差异有统计学意义(P<0.05)。
综上所述,脑膜侧保留薄层颞肌的颅骨修补术的术后并发症相对少,是一种有效的术式 ......
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