33例颈及胸上段食管癌后程调强适形放疗疗效观察(2)
2.3 死亡情况 随访截止时间为2011年12月31日， 随访率100%，16例随访满2年。至随访终止日期共死亡13例，死于局部复发者8例(24.2%)，其中食管瘘2例；死于远处转移2例(6.1%)，其中脑转移及肺转移各1例；其他原因死亡者3例(9.1%)，死于心梗1例、呼吸衰竭2例。
3 讨论
颈段及胸上段食管癌约占食管癌总发病率的15%左右，病灶区跨过胸廓入口，手术难度大，5年生存率约为30%左右。由于放疗的适应证广泛且并发症发生率低，其在颈及胸上段食管癌的治疗中占有极其重要的地位。早期受放疗技术和放疗方法的限制，单纯放疗的效果不理想，5年生存率约为10%左右。常规放疗中，颈胸交界处食管癌通常采用两个前斜野照射，其食管和脊髓接受的剂量不均匀，最高剂量与最低剂量相差20%以上，且常规外照射时有部分患者因脊髓的耐受量使外照射剂量受到限制的问题。20世纪以来，随着放疗技术的发展，三维适形放疗在剂量学方面显示出了明显的优势，吴库生等[2]Meta分析显示，食管癌三维适形疗效明显优于常规放疗。调强适形放射治疗(intensity modulation radiation therapy，IMRT)的优势主要体现在应用物理手段优化放疗靶区的剂量分布，可以实现高剂量线和靶区体积在三维空间上的形状相一致，而靶区体积外的剂量迅速下降，达到在不增加正常组织器官并发症的前提下，提高了肿瘤的放疗剂量和局控率。多项食管癌剂量学研究表明，颈段、胸上段食管癌放疗采用IMRT优于3DCRT，调强放疗较适形放疗有更好的剂量学优势，可进一步降低肺和脊髓受照剂量[3-7]。最近的报道表明食管癌三维适形/调强放疗联合同期化疗提高了患者的局控率和生存率[8-10]。
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颈段胸上段食管癌常伴颈部和(或)上纵隔淋巴结转移，如陈俊强等[11]报道胸上段食管癌颈部和上纵隔淋巴结转移率分别为42.9%和31.2%，Huang等[12]报道上段食管癌颈部，上中下纵隔，腹部淋巴结转移率分别为16.7%、38.9%、11.1%、5.6%、5.6%。Jang等[13]研究显示上段食管癌三野清扫术发现喉返神经淋巴结转移率为43.3%，颈部淋巴结转移率为46.2%，腹部淋巴结转移率为24.7%。因此颈段及胸上段食管癌锁骨上区域淋巴结有必要进行预防性照射。最近的研究报道食管癌选择性淋巴结照射(ENI)没有带来生存获益[14-15]，累及野(involved-field irradiation，IFI)和选择性淋巴结照射(elective nodal irradiation，ENI)的局部控制率和生存率没有差别[16]，不做选择性淋巴结照射也没有明显的靶区内淋巴结的复发[17]。Grills等[18]推测区域淋巴结存在低剂量的放射剂量效应，累及野照射区域淋巴结接受照射剂量约为处方剂量的40%～70%。
在食管癌适形及调强放射治疗过程中，如何正确确定临床靶区是其难点。如果不考虑食管管腔内的亚临床病灶和病灶淋巴引流区，根据肿瘤靶区外放1.0～1.5 cm作为CTV，会因为照射范围过小导致放疗后局部复发。而放疗一开始就采用大范围适形照射野则又难以有效的保护邻近的正常组织器官，从而失去了适形放疗的优势。施学辉[19]提出将三维适形放疗作为缩野加量技术应用，即先给予常规外照射后再改三维适形放疗，但在大野照射至多少剂量时再缩野，尚无定论。Nutting等[20]研究报道，食管癌放疗分两阶段治疗而非全程适形可获得最佳治疗比。鄂有国等[21]报道60例中、晚期中段食管癌的放疗，前程包及两侧锁骨上区的常规放疗加后程三维适形放疗在一定程度上优于全程三维适形放疗，除两侧锁骨上淋巴结转移率后程三维适形放疗组明显低于全程三维适形放疗组，比较差异有统计学意义外，两种方法的1～3年的病灶局部控制率、生存率以及放射性食管炎、放射性肺炎的发生率等比较差异均无统计学意义。
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本组33例后程调强适形放疗的颈段及胸上段食管癌患者的1、2年局控率为83.2%、71.6%，1、2年生存率为69.7%、62.4%，中位生存期22个月。于长华等[22]报道27例颈及胸上段食管癌的原发灶和预防照射区进行SIB-IMRT计划设计，其食管病灶CR者达85.2%(23/27)，PR达14.8%，总有效率达100%，淋巴结病灶CR者达70.6%(12/17)，PR者达29.4%(5/17)。王玉祥等[23]报道的三维适形放疗的123例颈段及胸上段食管癌患者的全组1、3、5年局部控制率分别为79.0%、50.1%和49.5%；全组1、3、5年生存率分别为70.7%、35.9%和21.7%，中位生存期24.5月。吴德华等[24]报道33例颈段胸上段食管癌患者接受三维适形放射治疗，1、2、3年局部控制率分别为87.9%、75.8%、45.5%；1、2、3年生存率分别为78.8%、66.8%、44.2%，中位生存期33个月。徐鹏飞等[25]报道的后程大分割三维适形放射治疗食管癌的研究，三维适形放疗食管癌的近、中期结果优于常规方法，急性毒副反应无明显差别。治疗组和对照组的近期有效率分别为88.6%和77.1%(P<0.05)，1、3年局控率分别为77.1%、57.1%和62.9%、31.4%(P<0.05)，1、3年生存率分别为68.6%、42.9%和54.3%、25.7%(P<0.05)。笔者所在医院马军等[26]报道的22例上段食管癌体外常规照射辅助腔内放疗的1、2年生存率为72.7%、46.7%。
本单位的经验表明，颈段、胸上段食管癌常规放疗20～30 Gy后，食管病灶后程调强适形放疗加量至56～70 Gy，治疗计划可行，可以取得较好的疗效，急性放射性反应轻微，适合经济欠发达地区及经济困难患者。有条件的单位应尽量选用全程调强适形放疗，以提高疗效及减轻正常组织反应。本研究的不足之处在于为回顾性研究，由于例数较少，没有进行分层分析，结合同期化疗能否提高疗效有待于扩大病例数进一步研究。
, 百拇医药(李广虎 马军 刘云琴 赵于飞 张红雁)
3 讨论
颈段及胸上段食管癌约占食管癌总发病率的15%左右，病灶区跨过胸廓入口，手术难度大，5年生存率约为30%左右。由于放疗的适应证广泛且并发症发生率低，其在颈及胸上段食管癌的治疗中占有极其重要的地位。早期受放疗技术和放疗方法的限制，单纯放疗的效果不理想，5年生存率约为10%左右。常规放疗中，颈胸交界处食管癌通常采用两个前斜野照射，其食管和脊髓接受的剂量不均匀，最高剂量与最低剂量相差20%以上，且常规外照射时有部分患者因脊髓的耐受量使外照射剂量受到限制的问题。20世纪以来，随着放疗技术的发展，三维适形放疗在剂量学方面显示出了明显的优势，吴库生等[2]Meta分析显示，食管癌三维适形疗效明显优于常规放疗。调强适形放射治疗(intensity modulation radiation therapy，IMRT)的优势主要体现在应用物理手段优化放疗靶区的剂量分布，可以实现高剂量线和靶区体积在三维空间上的形状相一致，而靶区体积外的剂量迅速下降，达到在不增加正常组织器官并发症的前提下，提高了肿瘤的放疗剂量和局控率。多项食管癌剂量学研究表明，颈段、胸上段食管癌放疗采用IMRT优于3DCRT，调强放疗较适形放疗有更好的剂量学优势，可进一步降低肺和脊髓受照剂量[3-7]。最近的报道表明食管癌三维适形/调强放疗联合同期化疗提高了患者的局控率和生存率[8-10]。
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颈段胸上段食管癌常伴颈部和(或)上纵隔淋巴结转移，如陈俊强等[11]报道胸上段食管癌颈部和上纵隔淋巴结转移率分别为42.9%和31.2%，Huang等[12]报道上段食管癌颈部，上中下纵隔，腹部淋巴结转移率分别为16.7%、38.9%、11.1%、5.6%、5.6%。Jang等[13]研究显示上段食管癌三野清扫术发现喉返神经淋巴结转移率为43.3%，颈部淋巴结转移率为46.2%，腹部淋巴结转移率为24.7%。因此颈段及胸上段食管癌锁骨上区域淋巴结有必要进行预防性照射。最近的研究报道食管癌选择性淋巴结照射(ENI)没有带来生存获益[14-15]，累及野(involved-field irradiation，IFI)和选择性淋巴结照射(elective nodal irradiation，ENI)的局部控制率和生存率没有差别[16]，不做选择性淋巴结照射也没有明显的靶区内淋巴结的复发[17]。Grills等[18]推测区域淋巴结存在低剂量的放射剂量效应，累及野照射区域淋巴结接受照射剂量约为处方剂量的40%～70%。
在食管癌适形及调强放射治疗过程中，如何正确确定临床靶区是其难点。如果不考虑食管管腔内的亚临床病灶和病灶淋巴引流区，根据肿瘤靶区外放1.0～1.5 cm作为CTV，会因为照射范围过小导致放疗后局部复发。而放疗一开始就采用大范围适形照射野则又难以有效的保护邻近的正常组织器官，从而失去了适形放疗的优势。施学辉[19]提出将三维适形放疗作为缩野加量技术应用，即先给予常规外照射后再改三维适形放疗，但在大野照射至多少剂量时再缩野，尚无定论。Nutting等[20]研究报道，食管癌放疗分两阶段治疗而非全程适形可获得最佳治疗比。鄂有国等[21]报道60例中、晚期中段食管癌的放疗，前程包及两侧锁骨上区的常规放疗加后程三维适形放疗在一定程度上优于全程三维适形放疗，除两侧锁骨上淋巴结转移率后程三维适形放疗组明显低于全程三维适形放疗组，比较差异有统计学意义外，两种方法的1～3年的病灶局部控制率、生存率以及放射性食管炎、放射性肺炎的发生率等比较差异均无统计学意义。
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本组33例后程调强适形放疗的颈段及胸上段食管癌患者的1、2年局控率为83.2%、71.6%，1、2年生存率为69.7%、62.4%，中位生存期22个月。于长华等[22]报道27例颈及胸上段食管癌的原发灶和预防照射区进行SIB-IMRT计划设计，其食管病灶CR者达85.2%(23/27)，PR达14.8%，总有效率达100%，淋巴结病灶CR者达70.6%(12/17)，PR者达29.4%(5/17)。王玉祥等[23]报道的三维适形放疗的123例颈段及胸上段食管癌患者的全组1、3、5年局部控制率分别为79.0%、50.1%和49.5%；全组1、3、5年生存率分别为70.7%、35.9%和21.7%，中位生存期24.5月。吴德华等[24]报道33例颈段胸上段食管癌患者接受三维适形放射治疗，1、2、3年局部控制率分别为87.9%、75.8%、45.5%；1、2、3年生存率分别为78.8%、66.8%、44.2%，中位生存期33个月。徐鹏飞等[25]报道的后程大分割三维适形放射治疗食管癌的研究，三维适形放疗食管癌的近、中期结果优于常规方法，急性毒副反应无明显差别。治疗组和对照组的近期有效率分别为88.6%和77.1%(P<0.05)，1、3年局控率分别为77.1%、57.1%和62.9%、31.4%(P<0.05)，1、3年生存率分别为68.6%、42.9%和54.3%、25.7%(P<0.05)。笔者所在医院马军等[26]报道的22例上段食管癌体外常规照射辅助腔内放疗的1、2年生存率为72.7%、46.7%。
本单位的经验表明，颈段、胸上段食管癌常规放疗20～30 Gy后，食管病灶后程调强适形放疗加量至56～70 Gy，治疗计划可行，可以取得较好的疗效，急性放射性反应轻微，适合经济欠发达地区及经济困难患者。有条件的单位应尽量选用全程调强适形放疗，以提高疗效及减轻正常组织反应。本研究的不足之处在于为回顾性研究，由于例数较少，没有进行分层分析，结合同期化疗能否提高疗效有待于扩大病例数进一步研究。
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