瘢痕子宫再妊娠分娩方式的选择
【摘要】 目的：探讨瘢痕子宫再妊娠阴道分娩的可行性。方法：对本院收治瘢痕子宫住院分娩的孕产妇174例的临床资料进行回顾性分析，并随机抽取同期非瘢痕子宫孕产妇资料进行比较。结果：经阴道分娩58例，分娩率为33.33%，成功率为69.88%；再次剖宫产116例。瘢痕子宫阴道分娩组在产后出血量、住院天数、新生儿窒息率明显低于再次剖宫产组(P<0.05)；再次剖宫产组在产后出血量、手术时间、切口乙级愈合率均高于首次剖宫产组(P<0.05)；新生儿窒息率与首次剖宫产相当(P>0.05)；瘢痕子宫与非瘢痕子宫阴道分娩组产程时间、产后出血量、手术助产率、新生儿窒息率相当(P>0.05)。结论：瘢痕子宫孕产妇，只要符合阴道试产条件，严密监护下阴道试产是安全可行的。
【关键词】 瘢痕子宫； 再妊娠； 分娩方式
随着剖宫产技术的发展，剖宫产指征的改变，剖宫产率逐年上升，经产妇剖宫产率升高的主要原因是瘢痕子宫。瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择已成为降低剖宫产率的焦点问题，为改变“一次剖宫产，次次剖宫产”的错误观念，进一步探讨瘢痕子宫孕产妇经阴道分娩的可行性，现对本院174例瘢痕子宫再次妊娠分娩的孕产妇临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年12月-2011年12月在本院住院分娩的瘢痕子宫患者174例。其中再次剖宫产116例，年龄(29.64±4.02)岁；孕周(39.33±1.08)周，距上次剖宫产时间(5.33±3.16)年。瘢痕子宫阴道分娩组为58例，年龄(30.71±3.73)岁；孕周(39.46±1.58)周，距上次剖宫产时间(5.33±3.16)年。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。前次手术2例为子宫下段纵切口，其余均为横切口。所有病例为一次剖宫产术后，术后恢复好，均无产褥感染，产后出血史。
1.2 方法 对瘢痕子宫孕产妇进行高危妊娠管理，定期产检，详细询问前次剖宫产的指征、分娩的医院、产时产后恢复情况、有无并发症、妊娠晚期彩超检查子宫瘢痕的厚度、胎盘附着的部位。对住院后符合阴道试产条件的，由患者最信任的医师和孕妇及家属谈话，让她们充分了解分娩是一个正常的生理过程，消除其恐惧心理，了解剖宫产术及可能带来的危害，以减少社会因素的剖宫产。对符合阴道试产条件的进行阴道试产，不能试产的选择再次剖宫产。对不同分娩方式的产后出血量、住院时间、新生儿窒息等进行比较。并随机抽取同期首次剖宫产孕妇116例，非瘢痕子宫阴道分娩组58例分别与再次剖宫产组和瘢痕子宫阴道分娩组术中、术后母婴情况进行比较。
, 百拇医药
1.3 阴道试产的条件 前次剖腹产指征(如前置胎盘，胎儿宫内窘迫，头盆不称，胎位异常等)已不存在，此次妊娠未出现新的手术指征；前次剖腹产恢复顺利(术后无发烧，无伤口感染，无恶露淋漓或大出血等)；前次剖腹产与本次妊娠间隔超过2年以上；既往剖腹产术式是子宫下段横切；彩超检测子宫下段各层回声连续均匀，子宫下段瘢痕厚度≥
3 mm，胎盘不附着于子宫原切口瘢痕处；此次妊娠估计胎儿大小不超过3500 g；有较好的医疗监护设备，具备随时手术输血和抢救的条件。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料采用 字2检验，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，取P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 分娩方式 174例瘢痕子宫再次妊娠的孕产妇经阴道试产的83例，试产成功58例，成功率为69.88%，阴道分娩率为33.33%，其中6例用胎头吸引助产， 5例手转胎头助产，47例为自然分娩。改行剖宫产术的25例中，7例活跃期停滞，9例出现头盆不称，4例出现胎儿窘迫，5例放弃试产要求行剖宫产术。再次剖宫产116例。
, 百拇医药
2.2 再次剖宫产组与首次剖宫产组母婴情况比较 两组比较产后出血量、手术时间、切口乙级愈合率差异有统计学意义(P<0.05)。两组新生儿窒息率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.3 瘢痕子宫阴道分娩组和非瘢痕子宫阴道分娩组阴道分娩情况比较 两组比较产程时间、产后出血量、新生儿窒息率、手术产助产率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
3 讨论
近年来由于剖宫产率异常升高，农村瘢痕子宫再妊娠孕产妇数量增多；加之产科风险大，社会因素的干扰，使得瘢痕子宫妊娠者选择再次剖宫产的数量增加，因此引起的母婴并发症亦日趋明显。再次剖宫产术后近期并发症有术中术后出血多、子宫或腹壁切口愈合不良、新生儿窒息增加、手术时间长等。远期并发症有子宫瘢痕妊娠、凶险型前置胎盘、子宫瘢痕憩室引起经量增多经期延长、子宫切口部位内膜异位等。这些并发症一旦发生将严重影响孕产妇的身心健康，严重的可危及孕产妇的生命。本组资料表明，再次剖宫组与首次剖宫产组相比产后出血量明显增多，手术时间长，切口愈合率低，新生儿窒息发生率相当。与阴道分娩组相比产后出血量多，新生窒息率发生率高。剖宫产术后再次妊娠的孕产妇选择阴道分娩是产科医生亟待解决的一大难题。本研究表明，瘢痕子宫孕产妇阴道分娩率为33.33%，与文献[1]报道的9.5%～41.1%一致。阴道成功率为69.88%，与王建娥等[2]对155例瘢痕子宫再次妊娠孕妇作阴道试产研究，成功率为83.72%，与李小毛朱建春等[3-4]报道的50%～85%，基本一致。本研究组中，瘢痕子宫组与非瘢痕子宫阴道分娩组在产程产后出血量、新生窒息率均无明显差异。以上说明，瘢痕子宫再次妊娠采取阴道分娩是安全可行的[5]。
, 百拇医药
笔者认为，瘢痕子宫妊娠试产中最大的危险是子宫瘢痕破裂，所以检测子宫瘢痕在分娩过程中是否会裂开是瘢痕子宫分娩方式选择的关键，此外还应排除阴道分娩禁忌证，间隔时间应超过2年。国内杨敏仪[6]报道用彩超检测子宫下段完整，无肌层缺损，瘢痕均匀对称，厚度≥3 mm是安全的；国外Chaoman等[7]报道子宫下段瘢痕厚度≥3 mm，瘢痕愈合良好的，可以试产。本研究组中所有病例在妊娠晚期均经彩超检查，选择阴道试产的瘢痕厚度均≥3 mm。试产的孕产妇无1例子宫破裂，无孕产妇死亡。故瘢痕子宫妊娠阴道分娩时必须经彩超了解子宫瘢痕部位愈合情况及厚度。阴道试产中分娩镇痛可以减少因怕痛而拒绝试产的孕产妇，但可能掩盖先兆子宫破裂的征象。瘢痕子宫分娩镇痛的问题有待进一步研究。综上所述，瘢痕子宫不是剖宫产的绝对指征，产程中严格掌握试产的指征，由有经验的医生专人监护，阴道分娩是安全可行的。阴道分娩要注意产后评估，胎盘娩出后常规行宫腔检查记录子宫切口瘢痕完整性，密切观察产妇一般情况及尿液色泽、阴道分泌物情况，如有血尿或阴道出血多，及时剖腹探查和修复[8]。阴道分娩与再次剖宫产相比利多弊少。在排除阴道分娩禁忌证的情况下，对剖宫产术后再次妊娠的孕产妇，应尽量选择阴道分娩，以减少再次剖宫产的并发症，降低二次剖宫产率。有的瘢痕子宫孕妇在经过医生详细的检查， 确定无绝对剖宫产指征，能够阴道分娩而不愿阴道试产，这与孕妇产前是否受过宣教有关。医护人员应十分重视对孕妇及家属的宣传教育，使他们认识到无医学指征剖宫产， 对母婴的弊更是大于利，从而使孕妇能自愿接受阴道试产，更安全更经济地渡过孕产期[9]。本资料研究表明，打破陈旧的观念，合理选择有剖宫产史的孕妇的分娩方式，给一部分有剖宫产史的孕妇经阴道分娩的机会， 在严格掌握试产条件的情况下，加强产妇管理，再次妊娠采取阴道分娩是安全、可行的，对降低剖宫产率和减少剖宫产并发症有着重大意义[10]。
, 百拇医药
参考文献
[1] 冯新娣，谭洁银.剖宫产术后再次分娩435例临床分析[J].中国初级卫生保健，2008，1(1)：50-51.
[2] 王建娥.瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的分析[J].中国实用医药，2011，6(23)：77 .
[3] 李小毛，段涛，杨慧霞.剖宫产热点问题解读[M].北京：人民军医出版社，2010：129-131.
[4] 朱建春.瘢痕子宫再次妊娠临床分析[J].中外医疗，2011，7(1)：76 .
[5] 陈学玲.剖宫产后再次妊娠100例分娩方式临床观察[J].检验医学与临床，2011，5(14)：1768.
[6] 杨敏怡.彩色超声检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对再次剖宫产的临床意义 [J].医学影像学杂志，2011，21(3)：10.
, 百拇医药
[7] Chaoman K. The value of serial ultrasoands in the management of texas[J]. J Repord Med Gynecol，2002，37(10)：880-882.
[8] 崔艳丽.剖宫产后瘢痕子宫妊娠阴道分娩的选择及分析[J].中国妇产科临床杂志，2010，11(4)：291-292.
[9] 郝建玲.邱月花影响疤痕子宫孕妇阴道分娩因素的调查分析[J].山西职工医学院学报，2012，12(4)：45.
[10] 王桂琳， 陈晓红，贺玉娇.瘢痕子宫足月妊娠106 例分娩方式临床分析[J].亚太传统医药，2010，6(12)：59-60.
(收稿日期：2012-10-29) (本文编辑：车艳), 百拇医药(周顺清)
【关键词】 瘢痕子宫； 再妊娠； 分娩方式
随着剖宫产技术的发展，剖宫产指征的改变，剖宫产率逐年上升，经产妇剖宫产率升高的主要原因是瘢痕子宫。瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择已成为降低剖宫产率的焦点问题，为改变“一次剖宫产，次次剖宫产”的错误观念，进一步探讨瘢痕子宫孕产妇经阴道分娩的可行性，现对本院174例瘢痕子宫再次妊娠分娩的孕产妇临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年12月-2011年12月在本院住院分娩的瘢痕子宫患者174例。其中再次剖宫产116例，年龄(29.64±4.02)岁；孕周(39.33±1.08)周，距上次剖宫产时间(5.33±3.16)年。瘢痕子宫阴道分娩组为58例，年龄(30.71±3.73)岁；孕周(39.46±1.58)周，距上次剖宫产时间(5.33±3.16)年。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。前次手术2例为子宫下段纵切口，其余均为横切口。所有病例为一次剖宫产术后，术后恢复好，均无产褥感染，产后出血史。
1.2 方法 对瘢痕子宫孕产妇进行高危妊娠管理，定期产检，详细询问前次剖宫产的指征、分娩的医院、产时产后恢复情况、有无并发症、妊娠晚期彩超检查子宫瘢痕的厚度、胎盘附着的部位。对住院后符合阴道试产条件的，由患者最信任的医师和孕妇及家属谈话，让她们充分了解分娩是一个正常的生理过程，消除其恐惧心理，了解剖宫产术及可能带来的危害，以减少社会因素的剖宫产。对符合阴道试产条件的进行阴道试产，不能试产的选择再次剖宫产。对不同分娩方式的产后出血量、住院时间、新生儿窒息等进行比较。并随机抽取同期首次剖宫产孕妇116例，非瘢痕子宫阴道分娩组58例分别与再次剖宫产组和瘢痕子宫阴道分娩组术中、术后母婴情况进行比较。
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1.3 阴道试产的条件 前次剖腹产指征(如前置胎盘，胎儿宫内窘迫，头盆不称，胎位异常等)已不存在，此次妊娠未出现新的手术指征；前次剖腹产恢复顺利(术后无发烧，无伤口感染，无恶露淋漓或大出血等)；前次剖腹产与本次妊娠间隔超过2年以上；既往剖腹产术式是子宫下段横切；彩超检测子宫下段各层回声连续均匀，子宫下段瘢痕厚度≥
3 mm，胎盘不附着于子宫原切口瘢痕处；此次妊娠估计胎儿大小不超过3500 g；有较好的医疗监护设备，具备随时手术输血和抢救的条件。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料采用 字2检验，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，取P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 分娩方式 174例瘢痕子宫再次妊娠的孕产妇经阴道试产的83例，试产成功58例，成功率为69.88%，阴道分娩率为33.33%，其中6例用胎头吸引助产， 5例手转胎头助产，47例为自然分娩。改行剖宫产术的25例中，7例活跃期停滞，9例出现头盆不称，4例出现胎儿窘迫，5例放弃试产要求行剖宫产术。再次剖宫产116例。
, 百拇医药
2.2 再次剖宫产组与首次剖宫产组母婴情况比较 两组比较产后出血量、手术时间、切口乙级愈合率差异有统计学意义(P<0.05)。两组新生儿窒息率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.3 瘢痕子宫阴道分娩组和非瘢痕子宫阴道分娩组阴道分娩情况比较 两组比较产程时间、产后出血量、新生儿窒息率、手术产助产率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
3 讨论
近年来由于剖宫产率异常升高，农村瘢痕子宫再妊娠孕产妇数量增多；加之产科风险大，社会因素的干扰，使得瘢痕子宫妊娠者选择再次剖宫产的数量增加，因此引起的母婴并发症亦日趋明显。再次剖宫产术后近期并发症有术中术后出血多、子宫或腹壁切口愈合不良、新生儿窒息增加、手术时间长等。远期并发症有子宫瘢痕妊娠、凶险型前置胎盘、子宫瘢痕憩室引起经量增多经期延长、子宫切口部位内膜异位等。这些并发症一旦发生将严重影响孕产妇的身心健康，严重的可危及孕产妇的生命。本组资料表明，再次剖宫组与首次剖宫产组相比产后出血量明显增多，手术时间长，切口愈合率低，新生儿窒息发生率相当。与阴道分娩组相比产后出血量多，新生窒息率发生率高。剖宫产术后再次妊娠的孕产妇选择阴道分娩是产科医生亟待解决的一大难题。本研究表明，瘢痕子宫孕产妇阴道分娩率为33.33%，与文献[1]报道的9.5%～41.1%一致。阴道成功率为69.88%，与王建娥等[2]对155例瘢痕子宫再次妊娠孕妇作阴道试产研究，成功率为83.72%，与李小毛朱建春等[3-4]报道的50%～85%，基本一致。本研究组中，瘢痕子宫组与非瘢痕子宫阴道分娩组在产程产后出血量、新生窒息率均无明显差异。以上说明，瘢痕子宫再次妊娠采取阴道分娩是安全可行的[5]。
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笔者认为，瘢痕子宫妊娠试产中最大的危险是子宫瘢痕破裂，所以检测子宫瘢痕在分娩过程中是否会裂开是瘢痕子宫分娩方式选择的关键，此外还应排除阴道分娩禁忌证，间隔时间应超过2年。国内杨敏仪[6]报道用彩超检测子宫下段完整，无肌层缺损，瘢痕均匀对称，厚度≥3 mm是安全的；国外Chaoman等[7]报道子宫下段瘢痕厚度≥3 mm，瘢痕愈合良好的，可以试产。本研究组中所有病例在妊娠晚期均经彩超检查，选择阴道试产的瘢痕厚度均≥3 mm。试产的孕产妇无1例子宫破裂，无孕产妇死亡。故瘢痕子宫妊娠阴道分娩时必须经彩超了解子宫瘢痕部位愈合情况及厚度。阴道试产中分娩镇痛可以减少因怕痛而拒绝试产的孕产妇，但可能掩盖先兆子宫破裂的征象。瘢痕子宫分娩镇痛的问题有待进一步研究。综上所述，瘢痕子宫不是剖宫产的绝对指征，产程中严格掌握试产的指征，由有经验的医生专人监护，阴道分娩是安全可行的。阴道分娩要注意产后评估，胎盘娩出后常规行宫腔检查记录子宫切口瘢痕完整性，密切观察产妇一般情况及尿液色泽、阴道分泌物情况，如有血尿或阴道出血多，及时剖腹探查和修复[8]。阴道分娩与再次剖宫产相比利多弊少。在排除阴道分娩禁忌证的情况下，对剖宫产术后再次妊娠的孕产妇，应尽量选择阴道分娩，以减少再次剖宫产的并发症，降低二次剖宫产率。有的瘢痕子宫孕妇在经过医生详细的检查， 确定无绝对剖宫产指征，能够阴道分娩而不愿阴道试产，这与孕妇产前是否受过宣教有关。医护人员应十分重视对孕妇及家属的宣传教育，使他们认识到无医学指征剖宫产， 对母婴的弊更是大于利，从而使孕妇能自愿接受阴道试产，更安全更经济地渡过孕产期[9]。本资料研究表明，打破陈旧的观念，合理选择有剖宫产史的孕妇的分娩方式，给一部分有剖宫产史的孕妇经阴道分娩的机会， 在严格掌握试产条件的情况下，加强产妇管理，再次妊娠采取阴道分娩是安全、可行的，对降低剖宫产率和减少剖宫产并发症有着重大意义[10]。
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参考文献
[1] 冯新娣，谭洁银.剖宫产术后再次分娩435例临床分析[J].中国初级卫生保健，2008，1(1)：50-51.
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[6] 杨敏怡.彩色超声检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对再次剖宫产的临床意义 [J].医学影像学杂志，2011，21(3)：10.
, 百拇医药
[7] Chaoman K. The value of serial ultrasoands in the management of texas[J]. J Repord Med Gynecol，2002，37(10)：880-882.
[8] 崔艳丽.剖宫产后瘢痕子宫妊娠阴道分娩的选择及分析[J].中国妇产科临床杂志，2010，11(4)：291-292.
[9] 郝建玲.邱月花影响疤痕子宫孕妇阴道分娩因素的调查分析[J].山西职工医学院学报，2012，12(4)：45.
[10] 王桂琳， 陈晓红，贺玉娇.瘢痕子宫足月妊娠106 例分娩方式临床分析[J].亚太传统医药，2010，6(12)：59-60.
(收稿日期：2012-10-29) (本文编辑：车艳), 百拇医药(周顺清)