26例子宫瘢痕部位早期妊娠诊治分析(1)
【摘要】 目的：分析26例剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的临床特点、早期诊断及有效的治疗方法。方法：回顾性分析26例剖宫产术后瘢痕部位妊娠的临床资料和诊疗经过。结果：26例患者均有剖宫产史，治疗前B超确诊12例，误诊为先兆流产8例，难免流产4例，早孕合并子宫肌瘤2例，其中2例在私人诊所刮宫前未行B超检查，术中出现大出血转入本院，1例按早孕行药流，术后阴道出血淋漓不净。保守治疗成功15例，2例因急性大出血行全子宫切除术，9例行子宫动脉栓塞术，其中6例因病灶较大(大于5 cm)行病灶清除+子宫修补术。结论：由于子宫瘢痕处妊娠临床表现无特殊性，误诊率较高，对有剖宫产史的早孕患者，特别有流产征象的患者均应行常规B超检查，并提高警惕，一旦发现或高度怀疑子宫瘢痕处妊娠，应及时做出诊断，并根据患者病情，选择适宜有效的治疗方案，以获较好的疗效，减少患者的痛苦。
【关键词】 剖宫产； 瘢痕部位妊娠； 早期诊断； 个体化治疗
子宫瘢痕部位妊娠(CSP)是剖宫产术后远期潜在的严重并发症，是一种特殊类型的异位妊娠，也是一种凶险型的异位妊娠。近年来随着剖宫产率的上升，子宫瘢痕部位妊娠的发生率明显增加，亦日益引起妇产科医生的关注和重视，对其诊断和治疗也有新的认识[1]。现将本院2005年-2012年的26例病例分析如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2005年1月-2012年1月确诊的26例CSP患者资料，2005年1月-2008年12月10例，2009年1月-2012年1月16例。患者年龄23～41岁，平均(31±0.2)岁，既往剖宫产史1次25例，2次剖宫产史1例，手术方式均为子宫下段横切口；剖宫产因素，其中20例属社会因素，2例为胎位不正，4例合并胎膜早破；平均孕次为2.75次，剖宫产术后发病时间为10个月～12年，其中2年及其以上者24例；剖宫产术后有1次流产史者10例，2次以上流产史者7例，剖宫产术后无流产史的9例。
1.2 临床特点 (1)停经史：26例均有停经史，停经时间39～80 d，平均53.2 d；(2)不规则阴道出血为患者的主要症状，15例为少量阴道流血，7例阴道大量出血，4例无阴道出血；(3)腹痛：大部分患者无明显腹痛；(4)早孕反应与正常妊娠相同；(5)妇查：均有子宫增大，宫颈口闭，宫颈外观正常，仅1例妇查时似感峡部增宽；(6)尿hCG阳性，血hCG明显升高；(7)B超3例提示孕囊近子宫下段切口处，11例提示子宫前壁下段混合性包块，血流丰富，其中2例外院转入前未行B超检查，后做B超提示子宫下段混合性包块，8例误诊先兆流产，予保胎治疗，后复查B超确诊，4例按难免流产行清宫术时出现大出血，随行介入治疗后复查B超确诊，2例诊断早孕合并子宫肌瘤，其中1例行药流后阴道出血淋漓不净就诊；(8)病检：刮宫术后、子宫切除术后及病灶清除术后组织送病检均提示见绒毛组织及蜕膜组织。
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1.3 治疗方法 (1)药物保守治疗(甲氨蝶呤+米非司酮+中药)；(2)子宫动脉栓塞术；(3)病灶清除术+子宫修补术；(4)全子宫切除术。
2 结果
保守治疗成功15例，2例因急性大出血行全子宫切除术，9例行子宫动脉栓塞术，其中6例因病灶较大(大于5 cm)行病灶清除+子宫修补术。
3 讨论
3.1 发病机制与发病率 继1924年Peri等首次报道了CSP后的很长一段时间内对此病的报道并不多，但近年随着剖宫产率的上升，临床中CSP的病例也逐渐增多，从1966年-2002年报道CSP病例19例至2003年-2004年英文报道病例已达56例[1-2]，在随后6年中CSP报道接近200例，说明发病率明显上升。韦浪花等[3]的报道也说明了这一点，而本院26例资料也支持本病的发病率在逐渐增加，但对于CSP的确切病因及发病机制目前仍尚不十分明确。多数学者认为本病的发生是由于剖宫产术后子宫下段瘢痕处子宫内膜缺损，受精卵通过切口瘢痕处的微小裂隙植入子宫肌层，形成肌层内妊娠，妊娠囊不与宫腔相连，四周被子宫瘢痕处肌层和纤维组织包绕[4-6]。对CSP患者的子宫切除标本病理检查发现，滋养细胞种植于子宫下段肌层或被肌纤维包绕[2]，这一点也为不能院切除标本所证实。
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3.2 剖宫产术与CSP相关性 目前关于剖宫产术与CSP相关性的研究尚不明确，Rotas[7]研究认为臀先露作为剖宫产指征与CSP相关性明显，占31.4%，考虑可能与臀位剖宫产因子宫下段不能充分拉长、伸展而形成欠佳，影响切口愈合有关。近年来，随着我国“社会因素”剖宫产率的上升，这些病例由于未进入产程，子宫下段形成欠佳，且剖宫产时切口位置偏高，切口上下厚薄不同，切口愈合易形成微小裂隙，为日后发生CSP埋下伏笔。分析本院26例病例，其中20例是因“社会因素”剖宫产，2例臀位，故笔者亦认为剖宫产因素与CSP的发生可能存在一定的相关性，但由于资料少，故需大样本研究证实。也有学者认为剖宫产缝合方式与CSP的发生有一定的相关性[2]，但目前尚无资料证实。
3.3 临床表现及诊断 CSP的临床表现无特殊性，与自然流产极相似，多数容易误诊为流产，而少数患者无症状，常误认为早孕行药流或人流术，术中术后大出血后再被B超或MRI确诊。韦浪花[3]报道70例中有63%被误诊，而刮宫前的确诊率仅为37%。所有资料显示，超声检查对CSP的诊断十分重要，且是必要的检查手段，尤其阴道超声诊断敏感度达86.4%。但从目前临床应用上来看，由于超声科医生对该病的认识不足，且与临床医生的沟通较少，出现误诊和漏诊的可能性较大。韦浪花报道的70例中，B超诊断率为52%，对此笔者有同感，故认为有必要加强超声医生对该病的认识，以提高诊断率，为临床诊断提供有力的参考依据。CSP应与宫颈妊娠、难免流产、滋养叶细胞疾病及子宫切口愈合不良等鉴别。
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3.4 治疗 对于CSP的治疗，虽然目前尚无统一的治疗标准及方案，但随着临床医师对本病认识的不断提高，治疗方法日趋成熟，由以往的单纯子宫切除逐渐发展成多种方法联合治疗。综合文献报道及本院临床观察，其治疗方法有以下几种。(1)药物治疗：借鉴宫外孕的药物治疗的方法，MTX+米非司酮+中药杀胚治疗，促进滋养细胞坏死，排出妊娠物，根据笔者经验，对于血hCG不太高、且包块直径小的患者效果较好，在治疗过程中动态监测血hCG及阴道出血。药物治疗缺点是治疗时间长，病灶吸收慢，血hCG下降缓慢，阴道出血时间长。(2)药物治疗+刮宫术：可缩短住院时间，促进包块吸收，但有学者认为即使经药物治疗有效后再行刮宫术，仍有发生大出血的可能，故不可盲目刮宫，若经B超证实胚囊向宫内生长时，可试行刮宫术，但需严密监测患者生命体征，具备抢救条件。(3)子宫动脉栓塞术：单莹[8]报道子宫动脉栓塞术在本病的治疗中发挥着重要作用，可用于止血和预防大出血，同时保留生育功能。本院治疗的9例大出血患者及时行选择性子宫动脉栓塞术，其止血效果均较显著，可使生长于异常部位的妊娠物缺血、坏死吸收或脱落，避免大出血而切除子宫，亦可为日后治疗提供充足的时间。是目前治疗CSP大出血的有效且首选的最佳方法值得推广。(4)病灶清除+子宫修补术：Fylstra等[5]认为CSP最佳治疗方案是局部病灶切除，其理由是手术不仅可以有效的终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷，但易出血多和术后再次瘢痕子宫妊娠。而本院的6例行病灶清除+子宫修补术的患者均为介入治疗后，血hCG逐渐下降，但仍有阴道出血淋漓不净，B超提示包块5～8 cm，再次出现血流信号，为防止再次大出血，征求患者意见后行此手术，术中见包块被包裹，内见坏死组织，在行病灶清除时出血不多，术后血hCG迅速下降，且阴道出血3～7 d即止。由此笔者认为，对于介入治疗后包块较大，且仍阴道出血不止者，行此手术效果较好，对于无生育要求患者，可同时行输卵管结扎术，以避免再次发生CSP。(5)子宫切除术：过去多数患者需行子宫切除术进行止血或挽救生命，随着人们对生活质量要求的提高，子宫切除需谨慎。故现在仅用于发生大出血，紧急情况下威胁到患者生命时，为保全生命进行的手术，一般尽量选择保留子宫的治疗方法[9]。, 百拇医药(周艳齐 孙而艺)
【关键词】 剖宫产； 瘢痕部位妊娠； 早期诊断； 个体化治疗
子宫瘢痕部位妊娠(CSP)是剖宫产术后远期潜在的严重并发症，是一种特殊类型的异位妊娠，也是一种凶险型的异位妊娠。近年来随着剖宫产率的上升，子宫瘢痕部位妊娠的发生率明显增加，亦日益引起妇产科医生的关注和重视，对其诊断和治疗也有新的认识[1]。现将本院2005年-2012年的26例病例分析如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2005年1月-2012年1月确诊的26例CSP患者资料，2005年1月-2008年12月10例，2009年1月-2012年1月16例。患者年龄23～41岁，平均(31±0.2)岁，既往剖宫产史1次25例，2次剖宫产史1例，手术方式均为子宫下段横切口；剖宫产因素，其中20例属社会因素，2例为胎位不正，4例合并胎膜早破；平均孕次为2.75次，剖宫产术后发病时间为10个月～12年，其中2年及其以上者24例；剖宫产术后有1次流产史者10例，2次以上流产史者7例，剖宫产术后无流产史的9例。
1.2 临床特点 (1)停经史：26例均有停经史，停经时间39～80 d，平均53.2 d；(2)不规则阴道出血为患者的主要症状，15例为少量阴道流血，7例阴道大量出血，4例无阴道出血；(3)腹痛：大部分患者无明显腹痛；(4)早孕反应与正常妊娠相同；(5)妇查：均有子宫增大，宫颈口闭，宫颈外观正常，仅1例妇查时似感峡部增宽；(6)尿hCG阳性，血hCG明显升高；(7)B超3例提示孕囊近子宫下段切口处，11例提示子宫前壁下段混合性包块，血流丰富，其中2例外院转入前未行B超检查，后做B超提示子宫下段混合性包块，8例误诊先兆流产，予保胎治疗，后复查B超确诊，4例按难免流产行清宫术时出现大出血，随行介入治疗后复查B超确诊，2例诊断早孕合并子宫肌瘤，其中1例行药流后阴道出血淋漓不净就诊；(8)病检：刮宫术后、子宫切除术后及病灶清除术后组织送病检均提示见绒毛组织及蜕膜组织。
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1.3 治疗方法 (1)药物保守治疗(甲氨蝶呤+米非司酮+中药)；(2)子宫动脉栓塞术；(3)病灶清除术+子宫修补术；(4)全子宫切除术。
2 结果
保守治疗成功15例，2例因急性大出血行全子宫切除术，9例行子宫动脉栓塞术，其中6例因病灶较大(大于5 cm)行病灶清除+子宫修补术。
3 讨论
3.1 发病机制与发病率 继1924年Peri等首次报道了CSP后的很长一段时间内对此病的报道并不多，但近年随着剖宫产率的上升，临床中CSP的病例也逐渐增多，从1966年-2002年报道CSP病例19例至2003年-2004年英文报道病例已达56例[1-2]，在随后6年中CSP报道接近200例，说明发病率明显上升。韦浪花等[3]的报道也说明了这一点，而本院26例资料也支持本病的发病率在逐渐增加，但对于CSP的确切病因及发病机制目前仍尚不十分明确。多数学者认为本病的发生是由于剖宫产术后子宫下段瘢痕处子宫内膜缺损，受精卵通过切口瘢痕处的微小裂隙植入子宫肌层，形成肌层内妊娠，妊娠囊不与宫腔相连，四周被子宫瘢痕处肌层和纤维组织包绕[4-6]。对CSP患者的子宫切除标本病理检查发现，滋养细胞种植于子宫下段肌层或被肌纤维包绕[2]，这一点也为不能院切除标本所证实。
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3.2 剖宫产术与CSP相关性 目前关于剖宫产术与CSP相关性的研究尚不明确，Rotas[7]研究认为臀先露作为剖宫产指征与CSP相关性明显，占31.4%，考虑可能与臀位剖宫产因子宫下段不能充分拉长、伸展而形成欠佳，影响切口愈合有关。近年来，随着我国“社会因素”剖宫产率的上升，这些病例由于未进入产程，子宫下段形成欠佳，且剖宫产时切口位置偏高，切口上下厚薄不同，切口愈合易形成微小裂隙，为日后发生CSP埋下伏笔。分析本院26例病例，其中20例是因“社会因素”剖宫产，2例臀位，故笔者亦认为剖宫产因素与CSP的发生可能存在一定的相关性，但由于资料少，故需大样本研究证实。也有学者认为剖宫产缝合方式与CSP的发生有一定的相关性[2]，但目前尚无资料证实。
3.3 临床表现及诊断 CSP的临床表现无特殊性，与自然流产极相似，多数容易误诊为流产，而少数患者无症状，常误认为早孕行药流或人流术，术中术后大出血后再被B超或MRI确诊。韦浪花[3]报道70例中有63%被误诊，而刮宫前的确诊率仅为37%。所有资料显示，超声检查对CSP的诊断十分重要，且是必要的检查手段，尤其阴道超声诊断敏感度达86.4%。但从目前临床应用上来看，由于超声科医生对该病的认识不足，且与临床医生的沟通较少，出现误诊和漏诊的可能性较大。韦浪花报道的70例中，B超诊断率为52%，对此笔者有同感，故认为有必要加强超声医生对该病的认识，以提高诊断率，为临床诊断提供有力的参考依据。CSP应与宫颈妊娠、难免流产、滋养叶细胞疾病及子宫切口愈合不良等鉴别。
, 百拇医药
3.4 治疗 对于CSP的治疗，虽然目前尚无统一的治疗标准及方案，但随着临床医师对本病认识的不断提高，治疗方法日趋成熟，由以往的单纯子宫切除逐渐发展成多种方法联合治疗。综合文献报道及本院临床观察，其治疗方法有以下几种。(1)药物治疗：借鉴宫外孕的药物治疗的方法，MTX+米非司酮+中药杀胚治疗，促进滋养细胞坏死，排出妊娠物，根据笔者经验，对于血hCG不太高、且包块直径小的患者效果较好，在治疗过程中动态监测血hCG及阴道出血。药物治疗缺点是治疗时间长，病灶吸收慢，血hCG下降缓慢，阴道出血时间长。(2)药物治疗+刮宫术：可缩短住院时间，促进包块吸收，但有学者认为即使经药物治疗有效后再行刮宫术，仍有发生大出血的可能，故不可盲目刮宫，若经B超证实胚囊向宫内生长时，可试行刮宫术，但需严密监测患者生命体征，具备抢救条件。(3)子宫动脉栓塞术：单莹[8]报道子宫动脉栓塞术在本病的治疗中发挥着重要作用，可用于止血和预防大出血，同时保留生育功能。本院治疗的9例大出血患者及时行选择性子宫动脉栓塞术，其止血效果均较显著，可使生长于异常部位的妊娠物缺血、坏死吸收或脱落，避免大出血而切除子宫，亦可为日后治疗提供充足的时间。是目前治疗CSP大出血的有效且首选的最佳方法值得推广。(4)病灶清除+子宫修补术：Fylstra等[5]认为CSP最佳治疗方案是局部病灶切除，其理由是手术不仅可以有效的终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷，但易出血多和术后再次瘢痕子宫妊娠。而本院的6例行病灶清除+子宫修补术的患者均为介入治疗后，血hCG逐渐下降，但仍有阴道出血淋漓不净，B超提示包块5～8 cm，再次出现血流信号，为防止再次大出血，征求患者意见后行此手术，术中见包块被包裹，内见坏死组织，在行病灶清除时出血不多，术后血hCG迅速下降，且阴道出血3～7 d即止。由此笔者认为，对于介入治疗后包块较大，且仍阴道出血不止者，行此手术效果较好，对于无生育要求患者，可同时行输卵管结扎术，以避免再次发生CSP。(5)子宫切除术：过去多数患者需行子宫切除术进行止血或挽救生命，随着人们对生活质量要求的提高，子宫切除需谨慎。故现在仅用于发生大出血，紧急情况下威胁到患者生命时，为保全生命进行的手术，一般尽量选择保留子宫的治疗方法[9]。, 百拇医药(周艳齐 孙而艺)