多重耐药丙型副伤寒致椎体感染1例
【关键词】 多重耐药； 丙型副伤寒； 椎体感染
1 病例介绍
患者，男，25岁，因“畏寒发热伴腰痛3天”于2010年10月24日入本市第二人民医院肾内科。患者自诉3 d前因淋雨后出现畏寒、发热(最高体温达39℃)，伴腰部疼痛不适，未见腹痛、腹泻等不适，曾在诊所行抗感染(具体不详)，体温未见明显下降，自觉腰痛加重伴活动受限。既往体健。体检：T 37.6 ℃，P 68 bpm，R 20 bpm，神志清楚，表情淡漠，全身皮肤未见皮疹，体表淋巴结未触及，咽部轻度充血，心肺无异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，脊柱生理弯曲存在，各椎体棘突无压痛。入院后诊断完善相关检查，血常规提示WBC 10.2×109/L，NE 87.3%，ESR、ASO、RF、TB-Ab均正常。CRP(+)，肥达反应正常，心肌酶谱基本正常。大小便常规正常。脾、肾脏彩超正常，胸片正常、腰椎CT提示正常。给予抗感染(头孢甲肟、左氧)。疗效差，患者仍间断畏寒、发热(最高体温达41℃)，第3日血培养反馈提示丙型副伤寒沙门菌，对丁胺卡那、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星、头孢他啶、氨曲南、哌拉西林他唑巴坦等多重耐药。依据临床表现、辅检排除急性肾盂肾炎，初步诊断为多重耐药丙型副伤寒(败血症型)，第4日转入感染科继续治疗，根据临床经验改头孢甲肟、左氧为泰能。治疗5 d后患者再次出现畏寒、高热，并诉腰痛较前加剧，查体：肾区叩痛阳性，脊柱检查：直腿抬高试验(±)，腰骶关节试验(+)，髋外展外旋试验(+)。复查腰椎CT提示L2～3椎间隙相对狭窄，相邻椎体缘可见“虫噬状”骨质破坏，考虑为L2、3椎体结核，行腰椎MRI仍提示L2、3椎体结核。行PPD试验呈弱阳性，复查TB-Ab呈阴性、ESR 45 mm/h，肺CT提示正常，血常规提示NE 72.3%，停用泰能，给予诊断性抗结核治疗(2HRSZ/4HR)，口服抗结核药物3 d后患者再次畏寒、发热。复查血培养仍提示丙型副伤寒沙门菌，多重耐药。后经院外会诊给予氯霉素治疗7 d后体温逐渐降至正常，未见腰痛。于2010年11月30日出院。院外口服复方磺胺甲恶唑片、呋喃唑酮片，1个月后复查提示L2～3椎体骨质破坏较前明显吸收。
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2 讨论
副伤寒(typhoid fever)是由副伤寒杆菌引起的急性传染病，典型的临床表现包括持续高热、表情淡漠、腹部不适、肝脾肿大和周围血象白细胞低下，部分患者有玫瑰疹和相对缓脉。肠出血和肠穿孔为其主要及严重并发症[1]。副伤寒包括甲、乙、丙3种，丙型副伤寒起病急，体温上升快，不规则热型，热程平均2～3周，常伴寒战，主要表现为败血症型，以全身化脓性、迁徙灶为特征，以肺部、骨及关节等处形成局限性化脓性灶为常见，偶可见并发肾盂发生化脓性病变[2]。本案中出现L2、3椎体感染考虑为化脓性迁徙灶，并排除了肾盂病变。目前推荐使用的抗伤寒首选药物主要是喹诺酮类，氟喹诺酮类药物具有杀菌作用，现一般认为其机制为作用于细菌细胞的DNA旋转酶的A亚单位，抑制DNA的合成和复制而导致细菌死亡。左氧氟沙星是新一代全合成的喹诺酮类药物，在组织液和细胞内的药物浓度高，胆汁中药物浓度也较高[3]。不良反应轻微。因此可用于伤寒治疗，具有疗效确切，安全性好，临床治愈率和药物清除率高的特点，可以作为治疗成人伤寒的首选药物。其他推荐使用的抗生素包括氯霉素、氨苄西林、复方磺胺甲恶唑。由于抗生素的广泛应用，近年来副伤寒的耐药呈加重趋势，本案例中出现对以喹喏酮类在内的多重耐药，且患者椎体感染曾误认为椎体结核，以上种种因素均增加了治疗难度。氯霉素曾被用作治疗伤寒的首选药物，但由于发现氯霉素耐药菌株及其本身副作用所致，目前临床已少用，本案中丙型副伤寒出现对丁胺卡那、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星、头孢他啶、氨曲南、哌拉西林他唑巴坦等多重耐药，临床少于报道，特别是选择氯霉素治疗后疗效显著，故临床上有一定的借鉴意义。
参考文献
[1] 陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005：1.
[2] 王明琼.传染病学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2010：6.
[3] 潘正安.中华人民共和国药典[S].第3版.北京：化学工业出版社，2001：702.
(收稿日期：2012-11-02) (本文编辑：车艳), 百拇医药(肖正军 刘淮 付颖)
1 病例介绍
患者，男，25岁，因“畏寒发热伴腰痛3天”于2010年10月24日入本市第二人民医院肾内科。患者自诉3 d前因淋雨后出现畏寒、发热(最高体温达39℃)，伴腰部疼痛不适，未见腹痛、腹泻等不适，曾在诊所行抗感染(具体不详)，体温未见明显下降，自觉腰痛加重伴活动受限。既往体健。体检：T 37.6 ℃，P 68 bpm，R 20 bpm，神志清楚，表情淡漠，全身皮肤未见皮疹，体表淋巴结未触及，咽部轻度充血，心肺无异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，脊柱生理弯曲存在，各椎体棘突无压痛。入院后诊断完善相关检查，血常规提示WBC 10.2×109/L，NE 87.3%，ESR、ASO、RF、TB-Ab均正常。CRP(+)，肥达反应正常，心肌酶谱基本正常。大小便常规正常。脾、肾脏彩超正常，胸片正常、腰椎CT提示正常。给予抗感染(头孢甲肟、左氧)。疗效差，患者仍间断畏寒、发热(最高体温达41℃)，第3日血培养反馈提示丙型副伤寒沙门菌，对丁胺卡那、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星、头孢他啶、氨曲南、哌拉西林他唑巴坦等多重耐药。依据临床表现、辅检排除急性肾盂肾炎，初步诊断为多重耐药丙型副伤寒(败血症型)，第4日转入感染科继续治疗，根据临床经验改头孢甲肟、左氧为泰能。治疗5 d后患者再次出现畏寒、高热，并诉腰痛较前加剧，查体：肾区叩痛阳性，脊柱检查：直腿抬高试验(±)，腰骶关节试验(+)，髋外展外旋试验(+)。复查腰椎CT提示L2～3椎间隙相对狭窄，相邻椎体缘可见“虫噬状”骨质破坏，考虑为L2、3椎体结核，行腰椎MRI仍提示L2、3椎体结核。行PPD试验呈弱阳性，复查TB-Ab呈阴性、ESR 45 mm/h，肺CT提示正常，血常规提示NE 72.3%，停用泰能，给予诊断性抗结核治疗(2HRSZ/4HR)，口服抗结核药物3 d后患者再次畏寒、发热。复查血培养仍提示丙型副伤寒沙门菌，多重耐药。后经院外会诊给予氯霉素治疗7 d后体温逐渐降至正常，未见腰痛。于2010年11月30日出院。院外口服复方磺胺甲恶唑片、呋喃唑酮片，1个月后复查提示L2～3椎体骨质破坏较前明显吸收。
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2 讨论
副伤寒(typhoid fever)是由副伤寒杆菌引起的急性传染病，典型的临床表现包括持续高热、表情淡漠、腹部不适、肝脾肿大和周围血象白细胞低下，部分患者有玫瑰疹和相对缓脉。肠出血和肠穿孔为其主要及严重并发症[1]。副伤寒包括甲、乙、丙3种，丙型副伤寒起病急，体温上升快，不规则热型，热程平均2～3周，常伴寒战，主要表现为败血症型，以全身化脓性、迁徙灶为特征，以肺部、骨及关节等处形成局限性化脓性灶为常见，偶可见并发肾盂发生化脓性病变[2]。本案中出现L2、3椎体感染考虑为化脓性迁徙灶，并排除了肾盂病变。目前推荐使用的抗伤寒首选药物主要是喹诺酮类，氟喹诺酮类药物具有杀菌作用，现一般认为其机制为作用于细菌细胞的DNA旋转酶的A亚单位，抑制DNA的合成和复制而导致细菌死亡。左氧氟沙星是新一代全合成的喹诺酮类药物，在组织液和细胞内的药物浓度高，胆汁中药物浓度也较高[3]。不良反应轻微。因此可用于伤寒治疗，具有疗效确切，安全性好，临床治愈率和药物清除率高的特点，可以作为治疗成人伤寒的首选药物。其他推荐使用的抗生素包括氯霉素、氨苄西林、复方磺胺甲恶唑。由于抗生素的广泛应用，近年来副伤寒的耐药呈加重趋势，本案例中出现对以喹喏酮类在内的多重耐药，且患者椎体感染曾误认为椎体结核，以上种种因素均增加了治疗难度。氯霉素曾被用作治疗伤寒的首选药物，但由于发现氯霉素耐药菌株及其本身副作用所致，目前临床已少用，本案中丙型副伤寒出现对丁胺卡那、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星、头孢他啶、氨曲南、哌拉西林他唑巴坦等多重耐药，临床少于报道，特别是选择氯霉素治疗后疗效显著，故临床上有一定的借鉴意义。
参考文献
[1] 陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005：1.
[2] 王明琼.传染病学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2010：6.
[3] 潘正安.中华人民共和国药典[S].第3版.北京：化学工业出版社，2001：702.
(收稿日期：2012-11-02) (本文编辑：车艳), 百拇医药(肖正军 刘淮 付颖)