前房穿刺在视网膜扣带术中的应用体会
【摘要】 目的：回顾性分析125例病例应用前房穿刺放液法替代传统视网膜放液术在巩膜扣带术中应用的疗效及并发症。方法：所有患者采用间接检眼镜直视下冷冻、巩膜外垫压和/或环扎治疗。术中均前房穿刺放液。根据术中指测眼压情况采用一次或多次前房穿刺放液，降低眼压，使冷凝头顶压视网膜裂孔及垫压硅胶垫更为有效。结果：一次手术网膜全复位成功率为97.6%，近期未见明显并发症。结论：外路视网膜脱离复位术中前房穿刺放液较传统视网膜下放液更安全、有效。
【关键词】 前房穿刺放液； 巩膜扣带术； 副作用； 手术后并发症； 视网膜脱离
视网膜脱离是眼科常见的疾病之一，采用扣带修复往往能够取得较好的效果。但是在视网膜脱离扣带修复手术中，往往因为患者眼压高、视网膜脱离太高或视网膜裂孔太靠周边导致术中冷凝头在眼压高的眼球上极易滑动，不能准确定位冷凝，或因视网膜脱离太高而无法看到冷凝的反应[1]。本研究采用了前房穿刺放液方法降低眼压配合扣带修复手术取得了良好的效果想结果报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年6月-2012年6月昆明医科大学附属延安医院眼科收住的125例孔源性视网膜脱离患者，所有患者均无玻璃体视网膜手术史。其中男74例，女51例，平均年龄(47±16)岁。右眼68例，左眼57例。21例(16.8%)视网膜脱离未累及黄斑。所有患者增生性玻璃体视网膜病变(PVR)分级均在C1级以下，有晶体眼114眼(91.2%)，人工晶体眼10眼(8%)，无晶体眼1眼(0.8%)。视网膜脱离范围小于1个象限者18眼(14.4%)，1～2个象限者52眼(41.6%)，2～3个象限者41眼(32.8%)，全脱离14眼(11.2%)。于巩膜外冷凝联合巩膜外加压和(或)巩膜环扎术。
1.2 手术方法 患者平卧，常规消毒铺巾。2%利多卡因+0.75%布比卡因等量混合液3～4 ml球后及球结膜下注射。依据手术范围所需(局部垫压或环扎)，作象限性或全周球结膜剪开，3.0丝线悬吊直肌。采用7号针头平行于角巩缘穿刺放出部分前房水，待眼压降到T-1时在间接检眼镜直视下顶压巩膜寻找、冷凝裂孔周围。术中根据眼压情况可多次进行放液。缝扎硅胶加压块后。若眼压高，再次前房穿刺放出房水[2]。如眼压仍很高再辅以放出视网膜下液。
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2 结果
2.1 视网膜恢复情况 125例患者中，122例一次手术网膜全复位，成功率为97.6%；2例病例因视网膜脱离范围超过两个象限，网膜复位不佳，行二次外路手术，占1.6%；1例病例行二次玻璃体切割手术，占0.8%。
2.2 视力恢复情况 125例患者术后视力均有不同程度的提高，其中矫正视力达0.8以上者8例，占6.4%；视力0.5以上者50例，占40%；视力0.3以上者44例，占35.2%；视力0.3以下23例，占18.4%。
2.3 前房穿刺放液的并发症 术中采用前房穿刺放液法过程中，1例(0.8%)由于眼压太低出现前房少量出血。没有出现视网膜下、玻璃体腔出血病例，亦未见其他严重并发症发生。
3 讨论
目前，孔源性视网膜脱离外路手术方式多采用巩膜外冷凝+放液+外垫压和(或)环扎术，其中对于术中是否需要放液存在一些争议。反对者认为放液对眼球的损伤大，可能误伤脉络膜血管引起脉络膜上腔大出血、玻璃体视网膜嵌顿、穿透脉络膜后刺伤视网膜产生视网膜新裂孔、视网膜下出血、玻璃体积血等等并发症，甚至引起玻璃体增殖性改变。由于在巩膜上作穿刺口，也可增加感染的机会。赞成放液者认为术中排出视网膜下液，更利于垫压嵴的缝扎，促使视网膜神经上皮层贴附到色素上皮，大大提高手术的成功率。传统的方法是先放出视网膜下的积液再行冷凝。由于放液的量无法控制，常常导致术中眼压很低，极易出现程度不等的眼内出血，个别患者甚至出现较严重的出血。一旦出血波及到黄斑，即便视网膜复位其视功能也受到严重的影响[3-4]。并且放液后的低眼压也严重影响巩膜床的缝制。笔者还观察到，在顶压过程中，有些视网膜脱离很高的病例，冷凝头能使部分视网膜下的积液通过挤压的作用进入玻璃体腔中，而使脱离较高的视网膜相对变平复一些。这更有利于视网膜与色素上皮的靠近，有利于视网膜的复位。本组病例采用前房穿刺放液，应根据眼压的情况来决定放液的多少和次数。即便极个别患者出现术中放液致使眼压太低导致前房出血，但不会出现眼内出血。在本文的病例中发现1例前房出血，经前房冲洗后能清晰见到眼底，未影响整个手术的效果。如果垫压块或环扎后眼压仍然很高，不能通过简单的放房水来解决眼压的问题，在作视网膜冷凝后再辅以放出视网膜下液，立即缝扎巩膜床，即可达到很好的目的又不会导致玻璃体腔的大出血[5]，本文中有3例患者同时进行了这两种的放液法。
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根据笔者的经验，在手术操作的过程中，首先做前房穿刺(眼压很低者除外)，再行裂孔的定位和冷凝，而不是在缝扎垫压块时再放液，这样才能有效的封闭裂孔。由于房水的量有限，前房穿刺后不会使眼压太低，待房水生成后根据需要再多次重复放液。绝大多数病例仅通过此简单的方法即能达到满意的效果。在视网膜脱离的患者中，多数是近视眼，玻璃体多有液化，因此前房消失后很快又能形成。
综上所述，前方穿刺放液法并发症少，利于手术操作，提高了视网膜复位的成功率，是孔源性视网膜脱离巩膜扣带术中辅助的一种有效、安全的方法，值得在临床中推广应用。
参考文献
[1] Ingrid Kreissig，惠延年.视网膜脱离最小量手术治疗[M].北京：北京科学技术出版社，2004：264-265.
[2] 刘文.视网膜脱离显微手术学[M].北京：人民卫生出版社，2007.
, 百拇医药
[3] Sodh iA， Leung L S， Do D V， et al. Recent trends in the management of rhegm atogenous retinal detachment[J]. SurvOphthalmol，2008，53(1)：50-67.
[4] 应海燕.视网膜脱离巩膜扣带手术的历程与新动向[J].临床眼科杂志，2008，16(6)：570-573.
[5] 岳章显，刘汉珍.两种手术治疗简单孔源性视网膜脱离后硅压位置的临床比较[J].国际眼科杂志，2012，12(1)：153-154.
(收稿日期：2012-08-21) (本文编辑：王宇), http://www.100md.com(刘艳 赵洪霞 瞿东胜)
【关键词】 前房穿刺放液； 巩膜扣带术； 副作用； 手术后并发症； 视网膜脱离
视网膜脱离是眼科常见的疾病之一，采用扣带修复往往能够取得较好的效果。但是在视网膜脱离扣带修复手术中，往往因为患者眼压高、视网膜脱离太高或视网膜裂孔太靠周边导致术中冷凝头在眼压高的眼球上极易滑动，不能准确定位冷凝，或因视网膜脱离太高而无法看到冷凝的反应[1]。本研究采用了前房穿刺放液方法降低眼压配合扣带修复手术取得了良好的效果想结果报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年6月-2012年6月昆明医科大学附属延安医院眼科收住的125例孔源性视网膜脱离患者，所有患者均无玻璃体视网膜手术史。其中男74例，女51例，平均年龄(47±16)岁。右眼68例，左眼57例。21例(16.8%)视网膜脱离未累及黄斑。所有患者增生性玻璃体视网膜病变(PVR)分级均在C1级以下，有晶体眼114眼(91.2%)，人工晶体眼10眼(8%)，无晶体眼1眼(0.8%)。视网膜脱离范围小于1个象限者18眼(14.4%)，1～2个象限者52眼(41.6%)，2～3个象限者41眼(32.8%)，全脱离14眼(11.2%)。于巩膜外冷凝联合巩膜外加压和(或)巩膜环扎术。
1.2 手术方法 患者平卧，常规消毒铺巾。2%利多卡因+0.75%布比卡因等量混合液3～4 ml球后及球结膜下注射。依据手术范围所需(局部垫压或环扎)，作象限性或全周球结膜剪开，3.0丝线悬吊直肌。采用7号针头平行于角巩缘穿刺放出部分前房水，待眼压降到T-1时在间接检眼镜直视下顶压巩膜寻找、冷凝裂孔周围。术中根据眼压情况可多次进行放液。缝扎硅胶加压块后。若眼压高，再次前房穿刺放出房水[2]。如眼压仍很高再辅以放出视网膜下液。
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2 结果
2.1 视网膜恢复情况 125例患者中，122例一次手术网膜全复位，成功率为97.6%；2例病例因视网膜脱离范围超过两个象限，网膜复位不佳，行二次外路手术，占1.6%；1例病例行二次玻璃体切割手术，占0.8%。
2.2 视力恢复情况 125例患者术后视力均有不同程度的提高，其中矫正视力达0.8以上者8例，占6.4%；视力0.5以上者50例，占40%；视力0.3以上者44例，占35.2%；视力0.3以下23例，占18.4%。
2.3 前房穿刺放液的并发症 术中采用前房穿刺放液法过程中，1例(0.8%)由于眼压太低出现前房少量出血。没有出现视网膜下、玻璃体腔出血病例，亦未见其他严重并发症发生。
3 讨论
目前，孔源性视网膜脱离外路手术方式多采用巩膜外冷凝+放液+外垫压和(或)环扎术，其中对于术中是否需要放液存在一些争议。反对者认为放液对眼球的损伤大，可能误伤脉络膜血管引起脉络膜上腔大出血、玻璃体视网膜嵌顿、穿透脉络膜后刺伤视网膜产生视网膜新裂孔、视网膜下出血、玻璃体积血等等并发症，甚至引起玻璃体增殖性改变。由于在巩膜上作穿刺口，也可增加感染的机会。赞成放液者认为术中排出视网膜下液，更利于垫压嵴的缝扎，促使视网膜神经上皮层贴附到色素上皮，大大提高手术的成功率。传统的方法是先放出视网膜下的积液再行冷凝。由于放液的量无法控制，常常导致术中眼压很低，极易出现程度不等的眼内出血，个别患者甚至出现较严重的出血。一旦出血波及到黄斑，即便视网膜复位其视功能也受到严重的影响[3-4]。并且放液后的低眼压也严重影响巩膜床的缝制。笔者还观察到，在顶压过程中，有些视网膜脱离很高的病例，冷凝头能使部分视网膜下的积液通过挤压的作用进入玻璃体腔中，而使脱离较高的视网膜相对变平复一些。这更有利于视网膜与色素上皮的靠近，有利于视网膜的复位。本组病例采用前房穿刺放液，应根据眼压的情况来决定放液的多少和次数。即便极个别患者出现术中放液致使眼压太低导致前房出血，但不会出现眼内出血。在本文的病例中发现1例前房出血，经前房冲洗后能清晰见到眼底，未影响整个手术的效果。如果垫压块或环扎后眼压仍然很高，不能通过简单的放房水来解决眼压的问题，在作视网膜冷凝后再辅以放出视网膜下液，立即缝扎巩膜床，即可达到很好的目的又不会导致玻璃体腔的大出血[5]，本文中有3例患者同时进行了这两种的放液法。
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根据笔者的经验，在手术操作的过程中，首先做前房穿刺(眼压很低者除外)，再行裂孔的定位和冷凝，而不是在缝扎垫压块时再放液，这样才能有效的封闭裂孔。由于房水的量有限，前房穿刺后不会使眼压太低，待房水生成后根据需要再多次重复放液。绝大多数病例仅通过此简单的方法即能达到满意的效果。在视网膜脱离的患者中，多数是近视眼，玻璃体多有液化，因此前房消失后很快又能形成。
综上所述，前方穿刺放液法并发症少，利于手术操作，提高了视网膜复位的成功率，是孔源性视网膜脱离巩膜扣带术中辅助的一种有效、安全的方法，值得在临床中推广应用。
参考文献
[1] Ingrid Kreissig，惠延年.视网膜脱离最小量手术治疗[M].北京：北京科学技术出版社，2004：264-265.
[2] 刘文.视网膜脱离显微手术学[M].北京：人民卫生出版社，2007.
, 百拇医药
[3] Sodh iA， Leung L S， Do D V， et al. Recent trends in the management of rhegm atogenous retinal detachment[J]. SurvOphthalmol，2008，53(1)：50-67.
[4] 应海燕.视网膜脱离巩膜扣带手术的历程与新动向[J].临床眼科杂志，2008，16(6)：570-573.
[5] 岳章显，刘汉珍.两种手术治疗简单孔源性视网膜脱离后硅压位置的临床比较[J].国际眼科杂志，2012，12(1)：153-154.
(收稿日期：2012-08-21) (本文编辑：王宇), http://www.100md.com(刘艳 赵洪霞 瞿东胜)