PPH结合外痔切除术治疗重度混合痔132例的临床观察
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【摘要】 目的：对重度混合痔患者采用PPH结合外痔切除治疗进行研究。方法：2010年1月-2012年1月来本院住院的重度混合痔患者共132例。其中对照组(外剥内扎)50例，观察组(PPH手术)82例，观察两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、恢复工作时间、治疗效果及并发症，如包括尿潴留、伤口水肿、肛门坠胀、排便困难、控便失调、肛门狭窄。结果：观察组治愈率为97.6%，高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。观察组手术时间、术中出血量、住院时间及恢复工作时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组伤口水肿率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：PPH加外痔切除术近期疗效良好，且患者恢复快，并发症少，可用于重度混合痔患者。
【关键词】 吻合器痔上黏膜环切术； 外剥内扎术； 重度混合痔； 效果； 并发症
Ⅲ、Ⅳ期内痔， 或反复出血的Ⅱ期内痔，采用吻合器痔上黏膜环切术(PPH) 手术已为大家所认可，而有明显外痔的重度混合痔患者的手术治疗却存在着很大分歧[1]。单纯的PPH 手术治疗重度混合痔效果欠佳， 传统的单纯外剥内扎术又对患者的创伤大，且疼痛明显。笔者采用PPH结合外痔切除治疗重度混合痔132例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年1月-2012年1月来本院住院的重度混合痔患者共132例，其中男75例，女57例，年龄21～78岁，平均为(48.7±8.9)岁，病程2～43年，平均为(15.6±4.8)年。内痔Ⅲ期108例，Ⅳ期24例，56例伴有肛乳头肥大增生，全部病例均伴有不同程度外痔。分为两组：对照组50例和观察组82例，两组性别、年龄、病程方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法 采用骶管阻滞麻醉。观察组(PPH手术)：吻合器采用国产一次性胃肠圆形吻合器(34#)，患者取左侧卧位，常规碘伏消毒，指力充分扩肛，放入肛管扩张器，取出内芯，助手固定扩张器。用7号线在齿线上2～4 cm处直肠黏膜下层于3点位进针作荷包缝合，将吻合器旋开至最大位置，将抵钉座置入荷包线之上，将荷包线收紧并打结于中心杆，用引线器将缝线由吻合器侧孔导出，持续适度牵拉荷包缝合线，同时旋紧吻合器至安全刻度，打开保险装置，击发吻合器，并保持吻合器关闭状态30 s，放开吻合器手柄，逆时针旋转180°，平稳缓慢退出吻合器，检查吻合口，确认有无出血。如有明显出血点取3个0的可吸收线在出血点缝合止血。切除突起明显的外痔，电凝止血。部分只是静脉曲张无明显赘皮突起的外痔可不需切除，合并有肛乳头肥大增生的一并切除肛乳头，检查无出血后，肛内塞入复方角菜酸酯栓1粒，凡士林纱布加压包扎。对照组(外剥内扎)：以1：1消痔灵液注射内痔至黏膜变白为止，钳夹内痔痔核，在肛缘外痔皮肤上作一V形切口，将外痔向上剥离至齿线上0. 5 cm 处，用7-0线作“8”字贯穿缝扎，将外痔连同已被缝扎的内痔痔核残端切除，外痔切口有明显出血处给电凝止血；同法处理其它内外痔核。术毕肛内塞入复方角菜酸酯栓1粒，用凡士林纱条塞肛压迫。
1.3 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、恢复工作时间、治疗效果及并发症如包括尿潴留、伤口水肿、肛门坠胀、排便困难、控便失调、肛门狭窄。按照1995年《中医肛肠科病证诊断疗效标准》进行疗效判定：治愈：症状完全消失，痔消失。有效：症状有所改善，痔缩小甚至消失。无效：上述症状体征均无明显改变。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以(x±s)表示，进行t检验，计数资料进行配对 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果比较 观察组治愈率为97.6%，高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组治疗效果比较 例(%)
组别治愈有效无效
观察组(n=82)80(97.6)2(2.4)0
对照组(n=50)48(96.0)2(4.0)0
字2值0.2580.258-
P值0.6120.612-
2.2 两组患者手术、住院、恢复工作时间及术中出血的比较 观察组手术时间、术中出血、住院时间及恢复工作时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组手术、住院、恢复工作时间的比较(x±s)
分组手术时间
(min)术中出血
(ml)住院时间
(d)恢复工作时间
(d)
观察组(n=82)15.9±5.215.5±2.96.3±2.110.5±1.2
对照组(n=50)18.4±4.934.6±3.811.1±2.516.3±3.2
t值2.73832.56811.84214.821
P值<0.05<0.05<0.05<0.05
2.3 两组患者并发症发生情况比较 观察组伤口水肿率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组其余并发症比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。
3 讨论
PPH手术是1994年Loder等提出肛垫下移学说，1998年意大利学者Longo根据这一理论，首次通过环形切除直肠黏膜及黏膜下层组织治疗3、4期环形脱垂内痔[2]。该手术方法近几年在国内广泛开展。PPH的优点在于保留齿线及以上2 cm内的黏膜，因为肛垫的痛、温及触觉感受器集中在齿线上方0.25～1.5 cm处，PPH保留了肛垫的正常感觉功能[3]。临床上发现3、4期内痔多伴有不同程度的外痔，传统外剥内扎术除对肛垫破坏大外，往往需切除的外痔更多，对肛管损伤大，容易引起肛门感觉异常，肛门狭窄等术后并发症，因此有学者PPH结合外痔切除术治疗重度混合痔，证实有很好的治疗效果[4-6]。
本研究结果显示，观察组与对照组在疗效方面无明显差异。但是观察组所需的手术时间、出血量、住院时间及恢复工作时间均少于对照组，差异有统计学差异(P<0.05)。伤口水肿方面观察组明显少于对照组(P<0.05)。这说明PPH加外痔切除术具有手术时间短、保护肛门控便能力、伤口水肿轻、恢复快、住院时间短等特点，是治疗重度混合痔的理想手术方式。但是观察组手术耗材贵，患者承受一定的经济压力。PPH手术虽然近期疗效尚可，但远期影响尚不明确。因此，在临床工作中，应该综合考虑患者的情况，选择适宜患者的手术方式。
总之，PPH加外痔切除术近期疗效良好，且患者恢复快，并发症少，可用于重度混合痔患者。
参考文献
[1] 刘永安，黎艳芳，陶琦，等.PPH加肛缘皮赘切除整形136例临床观察[J] ......
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