腹腔镜联合ERCP术治疗胆石症的护理体会(1)
【摘要】 目的：探讨ERCP+EST +腹腔镜胆囊切除治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的护理方法。方法：对本院2011年6月-2012年6月收治的经ERCP+EST +腹腔镜胆囊切除治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的围手术期的心理护理、临床护理与监测、健康教育进行回顾性分析。结果：89例例胆囊结石合并胆总管结石患者手术成功，恢复良好。结论：对于胆囊结石合并胆总管结石患者先进行ERCP+EST 术，在先将胆总管内的结石取出后再进行腹腔镜胆囊切除手术，使得患者避免了传统手术导致的切口疼痛，多管引流导致的活动限制、术后禁食时间长，带T管时间长、易发生胆道感染的缺点，并且使住院天数减少，患者舒适度增加、痛苦小、恢复快等优点而成为胆道系统结石治疗的首选方法。
【关键词】 内镜下逆行性胰胆管造影术； 十二指肠乳头切开取石术； 腹腔镜胆囊切除术； 护理
胆囊结石合并胆总管结石传统的治疗方法为胆囊切除+胆总管切开取石、T管引流术，该种治疗方法对患者造成的损伤较大，住院时间长，约在12～24 d左右，术后易发生胆道狭窄、胆道感染等并发症，并且术后患者常需留置T管1～2个月，给患者的生活带来了一定的影响。内镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)及十二指肠乳头切开取石术(EST)是近年来发展的 项新技术，目前已发展成为诊断和治疗为一体的微创内镜介入技术，是胆、胰腺常见疾病诊断和治疗的基本手段之一[1]。它具有创伤小、恢复快、住院时间短、可重复性强、疗效好等优点。本院自2011年6月-2012年6月对89例胆囊结石合并胆总管结石患者实施ERCP+EST术后，再经腹腔镜进行胆囊切除手术，结果以下是ERCP+EST +腹腔镜胆囊切除治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的护理体会。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2011年6月-2012年6月收治的胆囊结石合并胆总管结石患者89 例，男 56 例，女 33例。年龄23 ～ 81岁，平均49.36岁。经B超、CT、MRCP检查证实为胆囊结石合并胆总管结石者 ，其中19例无黄疸、腹痛、腹胀等症状，其余70例均有不同程度的黄疸、腹痛、腹胀等症状。
1.2 方法 对以上患者完善各项化验检查后先进行ERCP+EST术，76例患者行鼻胆管引流。术后3～7 d再进行腹腔镜胆囊切除手术，2～5 d后再次行鼻胆管造影，造影结果通畅，拔管即可出院，平均住院天数为10 d。
2 结果
89例患者86例手术成功，3例转为开腹手术。86例患者中有21例患者一过性淀粉酶升高， 16例患者行二次ERCP+EST术，其余患者均无任何并发症，一次取石成功后行腹腔镜胆囊切除手术，平均住院天数10 d，较传统的开腹胆囊切除+胆总管切开取石术+T管引流术缩短7 d左右。
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3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 胆囊结石合并胆总管结石为胆道系统较为复杂的疾病。虽然ERCP+EST术是近年来发展的新技术，对患者的损伤较传统的开腹胆囊切除+胆总管切开引流术小，但是二次手术会让患者更加的恐惧，易引起紧张、焦虑等不良情绪。从而影响到十二指肠乳头平滑肌的活动，直接影响ERCP的成功率[2]。术前护士应该耐心向患者解释病情，介绍手术的优越性，手术的大体方式和过程，医生的技术水平，同病区有该种手术时可以让患者之间互相交流，以缓解不良情绪。
3.1.2 术前准备
3.1.2.1 术前应充分评估病情，仔细询问病史，了解有无禁忌证，完善各项化验及检查，除常规化验和检查外，还应包括血、尿淀粉酶，必要时进行腹部CT和 MRCP胆道成像检查。对于年龄较大的或既往有心肺病史的患者，应进行心脏彩超和肺功能测定。
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3.1.2.2 询问患者有无碘过敏史及药物过敏史，做碘过敏试验及抗生素药物试验。对碘剂过敏者可使用欧乃派克。
3.1.2.3 嘱患者ERCP术前禁食8 h，穿着应宽松、舒适。
3.1.2.4 术前2 d指导患者进行体位练习，提高对手术中体位改变的适应性，增加舒适度。
3.1.2.5 术前20～30min肌肉注射解痉剂654-2 10 mg、镇静剂安定10 mg或(和)盐酸哌替啶50 mg，术前10～20 min用2 g/L的丁卡因做咽部喷雾麻醉。
3.1.2.6 腹腔镜胆囊切除术前12 h禁食固体食物，8 h内禁食流质饮食并禁饮。吸烟的患者，手术前应戒烟，指导患者正确咳嗽和咳痰的方法，鼓励患者练习平卧时小便。术前备皮，手术前应指导患者反复清洗脐部，因为腹腔镜手术进路多在脐部，脐部是腹部皮肤最脏的部位，应用酒精棉球清洁脐部并消毒。手术晨排空尿液，更换手术服即可手术。
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3.2 术后护理
3.2.1 心理护理 因患者进行了二次手术，更需要得到医护人员及家属的关心和体贴，所以，医护人员要多与患者交流，转移患者的注意力，从而降低患者的紧张度。如患者有痰鸣音，应鼓励患者咳嗽，并协助拍背，若无效则给予吸痰处理，确保呼吸道通畅。
3.2.2 饮食护理 ERCP术后常规禁食，禁食期间做好口腔护理，保持口唇湿润，使患者舒适。术后根据患者的血尿淀粉酶及有无腹痛、发热、黄疸等情况进行饮食调整。如无并发症发生，常规禁食24 h后可进低脂流质，逐步过渡为正常饮食。腹腔镜手术后次晨即可饮水，中午可进半量流食，以后逐步过渡到半流质饮食、普食。以高热量、高蛋白、低脂肪饮食为主，宜少量多餐，禁食产气食物，如牛奶、豆制品。术后腹内气体多， 影响肠蠕动，还应多食富含粗纤维的蔬菜、水果，保证大便通畅[3]。
3.2.3 病情观察 ERCP术采用咽麻，术后应去平卧位，密切观察患者的面色、体温、脉搏、呼吸、血压的变化；观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀及压痛、反跳痛、皮肤黄染等症状体症；观察大便的颜色、量、性状以及可能会有排出的结石；术后6、12、24 h检测血、尿淀粉酶变化。对患者的病情密切观察并及时记录、汇报。腹腔镜胆囊切除采用全麻，术后应去枕平卧，头偏向一侧，以利于呕吐物的排出，免致误吸。术后平稳6 h后，协助患者改半卧位，以利于引流，且可减轻腹部张力，有利于切口的愈合。术后24 h内应密切监测，每30 min测血压、脉搏、呼吸1次，平稳后可1～2 h监测1次。, http://www.100md.com(蒋素燕 项春晖)
【关键词】 内镜下逆行性胰胆管造影术； 十二指肠乳头切开取石术； 腹腔镜胆囊切除术； 护理
胆囊结石合并胆总管结石传统的治疗方法为胆囊切除+胆总管切开取石、T管引流术，该种治疗方法对患者造成的损伤较大，住院时间长，约在12～24 d左右，术后易发生胆道狭窄、胆道感染等并发症，并且术后患者常需留置T管1～2个月，给患者的生活带来了一定的影响。内镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)及十二指肠乳头切开取石术(EST)是近年来发展的 项新技术，目前已发展成为诊断和治疗为一体的微创内镜介入技术，是胆、胰腺常见疾病诊断和治疗的基本手段之一[1]。它具有创伤小、恢复快、住院时间短、可重复性强、疗效好等优点。本院自2011年6月-2012年6月对89例胆囊结石合并胆总管结石患者实施ERCP+EST术后，再经腹腔镜进行胆囊切除手术，结果以下是ERCP+EST +腹腔镜胆囊切除治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的护理体会。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2011年6月-2012年6月收治的胆囊结石合并胆总管结石患者89 例，男 56 例，女 33例。年龄23 ～ 81岁，平均49.36岁。经B超、CT、MRCP检查证实为胆囊结石合并胆总管结石者 ，其中19例无黄疸、腹痛、腹胀等症状，其余70例均有不同程度的黄疸、腹痛、腹胀等症状。
1.2 方法 对以上患者完善各项化验检查后先进行ERCP+EST术，76例患者行鼻胆管引流。术后3～7 d再进行腹腔镜胆囊切除手术，2～5 d后再次行鼻胆管造影，造影结果通畅，拔管即可出院，平均住院天数为10 d。
2 结果
89例患者86例手术成功，3例转为开腹手术。86例患者中有21例患者一过性淀粉酶升高， 16例患者行二次ERCP+EST术，其余患者均无任何并发症，一次取石成功后行腹腔镜胆囊切除手术，平均住院天数10 d，较传统的开腹胆囊切除+胆总管切开取石术+T管引流术缩短7 d左右。
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3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 胆囊结石合并胆总管结石为胆道系统较为复杂的疾病。虽然ERCP+EST术是近年来发展的新技术，对患者的损伤较传统的开腹胆囊切除+胆总管切开引流术小，但是二次手术会让患者更加的恐惧，易引起紧张、焦虑等不良情绪。从而影响到十二指肠乳头平滑肌的活动，直接影响ERCP的成功率[2]。术前护士应该耐心向患者解释病情，介绍手术的优越性，手术的大体方式和过程，医生的技术水平，同病区有该种手术时可以让患者之间互相交流，以缓解不良情绪。
3.1.2 术前准备
3.1.2.1 术前应充分评估病情，仔细询问病史，了解有无禁忌证，完善各项化验及检查，除常规化验和检查外，还应包括血、尿淀粉酶，必要时进行腹部CT和 MRCP胆道成像检查。对于年龄较大的或既往有心肺病史的患者，应进行心脏彩超和肺功能测定。
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3.1.2.2 询问患者有无碘过敏史及药物过敏史，做碘过敏试验及抗生素药物试验。对碘剂过敏者可使用欧乃派克。
3.1.2.3 嘱患者ERCP术前禁食8 h，穿着应宽松、舒适。
3.1.2.4 术前2 d指导患者进行体位练习，提高对手术中体位改变的适应性，增加舒适度。
3.1.2.5 术前20～30min肌肉注射解痉剂654-2 10 mg、镇静剂安定10 mg或(和)盐酸哌替啶50 mg，术前10～20 min用2 g/L的丁卡因做咽部喷雾麻醉。
3.1.2.6 腹腔镜胆囊切除术前12 h禁食固体食物，8 h内禁食流质饮食并禁饮。吸烟的患者，手术前应戒烟，指导患者正确咳嗽和咳痰的方法，鼓励患者练习平卧时小便。术前备皮，手术前应指导患者反复清洗脐部，因为腹腔镜手术进路多在脐部，脐部是腹部皮肤最脏的部位，应用酒精棉球清洁脐部并消毒。手术晨排空尿液，更换手术服即可手术。
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3.2 术后护理
3.2.1 心理护理 因患者进行了二次手术，更需要得到医护人员及家属的关心和体贴，所以，医护人员要多与患者交流，转移患者的注意力，从而降低患者的紧张度。如患者有痰鸣音，应鼓励患者咳嗽，并协助拍背，若无效则给予吸痰处理，确保呼吸道通畅。
3.2.2 饮食护理 ERCP术后常规禁食，禁食期间做好口腔护理，保持口唇湿润，使患者舒适。术后根据患者的血尿淀粉酶及有无腹痛、发热、黄疸等情况进行饮食调整。如无并发症发生，常规禁食24 h后可进低脂流质，逐步过渡为正常饮食。腹腔镜手术后次晨即可饮水，中午可进半量流食，以后逐步过渡到半流质饮食、普食。以高热量、高蛋白、低脂肪饮食为主，宜少量多餐，禁食产气食物，如牛奶、豆制品。术后腹内气体多， 影响肠蠕动，还应多食富含粗纤维的蔬菜、水果，保证大便通畅[3]。
3.2.3 病情观察 ERCP术采用咽麻，术后应去平卧位，密切观察患者的面色、体温、脉搏、呼吸、血压的变化；观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀及压痛、反跳痛、皮肤黄染等症状体症；观察大便的颜色、量、性状以及可能会有排出的结石；术后6、12、24 h检测血、尿淀粉酶变化。对患者的病情密切观察并及时记录、汇报。腹腔镜胆囊切除采用全麻，术后应去枕平卧，头偏向一侧，以利于呕吐物的排出，免致误吸。术后平稳6 h后，协助患者改半卧位，以利于引流，且可减轻腹部张力，有利于切口的愈合。术后24 h内应密切监测，每30 min测血压、脉搏、呼吸1次，平稳后可1～2 h监测1次。, http://www.100md.com(蒋素燕 项春晖)