有限切开双切口双钢板内固定治疗胫骨平台复杂骨折
【摘要】 目的：探讨有限切开双切口双钢板内固定治疗胫骨平台复杂骨折的临床疗效。方法：2006年6月-2011年9月年笔者采用有限切开双切口双钢板内固定治疗胫骨平台复杂骨折33例。结果：本组33例均获随访，随访时间14～26个月，平均18.7个月。术后骨折愈合时间12～18个月，平均15个月。术后1年疗效评定，以“美国膝关节协会评分标准”为评估参照标准，其中优17例，良12例，可4例，差0例，优良率为87.9%；结论：有限切开双切口双钢板内固定是治疗胫骨平台复杂骨折的有效方法，它尽可能减少软组织并发症，并为骨折端提供坚强固定，有效防止骨折再移位及膝关节力线的改变，促进膝关节功能的恢复。
【关键词】 有限切开双切口双钢板内固定； 胫骨平台复杂骨折
胫骨平台复杂骨折多为高能量钝性损伤所致，常伴有不同程度软组织损伤。传统单切口双钢板固定需跨过胫前缺血区，且剥离广泛，容易造成皮瓣坏死及术后感染，而单侧钢板放置，内侧柱缺少支撑，骨折复位易丢失，常并发膝关节内翻畸形。2006年6月-2011年9月年笔者采用有限切开双切口双钢板内固定治疗胫骨平台复杂骨折33例，取得了良好的疗效，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组33例均为闭合性损伤患者，其中男19例，女14例；年龄26～58岁，平均43.5岁；伤后至手术治疗时间不超过21 d，平均11.8 d。按AO分型，B型患者16例，C型17例；按Schazker分型，其中Ⅳ型8例，Ⅴ型13例，Ⅵ型12例。
1.2 手术方法 所有患者术前均拍摄膝关节正侧位及膝关节CT三维重建，并予行跟骨牵引，维持伤肢力线，利于软组织肿胀消退，待软组织条件具备后行手术治疗；所有患者均选用腰硬联合麻醉，患者取平卧位，伤肢大腿根部上气囊止血带，屈曲膝关节，以便更好地暴露外侧平台；先行后内侧有限切开，暴露胫骨内侧边缘，向前暴露内侧平台，牵引复位，恢复内侧柱力线后，用“T”或“L”型支撑钢板固定；再行前外侧胫骨结节上有限切开，尽量避免胫前区剥离，以减少软组织的并发症，向上牵开外侧半月板，暴露外侧关节面，以内侧关节面为对照，沿原始骨折线“翻开”外侧骨块，通过“骨折窗”撬拨复位塌陷关节面，并给予植骨，“合上”外侧骨块，应用MIPPO技术行外侧解剖锁定钢板插入固定，术中C臂X线透视确定钢板固定位置合理，活动膝关节检查膝关节稳定性，修复撕裂半月板及韧带，留置内外侧负压引流后，缝合切口；本组33例均有植骨，其中自体骨21例，磷酸三钙人工骨12例。术后给予预防感染，抬高患肢，术后第3天开始主动活动，6～8周后伤肢下地部分负重行走。
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2 结果
本组33例均获随访，随访时间14～26个月，平均18.7个月。术后骨折愈合时间12～18个月，平均15个月。术后1年疗效评定，以“美国膝关节协会评分标准”为评估参照标准[1]，其中优17例，良12例，可4例，差0例，优良率为87.9%。所有患者未出现软组织并发症、骨折再移位、关节面二期塌陷及膝内翻畸形；所有钢板及螺丝钉内固定物固定可靠，未出现松动及断裂。
3 讨论
胫骨平台骨折占到全身骨折的1%，胫骨平台复杂骨折治疗在于恢复关节面的平整及下肢力线，而因为受伤时能量较高，常合并严重的软组织并发症，并因为骨折断端粉碎程度严重常容易并发膝关节畸形及肢体长度改变；术前尽可能恢复膝关节的轴线是必要的，Jeray等[2]认为胫骨平台复杂骨折，多为高能量骨折，建议早期给予行超关节外固定支架固定，有利于维持下肢的力线及和肢体长度，减少软组织并发症；笔者在临床工作中，针对胫骨平台复杂骨折特点，伤后及时采用跟骨结节骨牵引，能有效恢复下肢力线及长度，并能有效减少软组织并发症，有利于手术的进行。
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胫骨平台复杂骨折多为高能量钝性损伤，加之手术治疗中，关节面的充分暴露至关重要，传统的正中切口不但经过胫前缺血区且剥离广泛，容易合并软组织并发症，影响骨折端血运，不利于骨折的愈合；有报道术后切口感染率为23%～100%；如何减少软组织并发症，正确评估软组织情况及合理设计切口是必要的[3-5]。罗从风等[6]根据胫骨平台骨折损伤特点，采用前外侧联合后内侧切口治疗胫骨平台骨折未发现切口皮肤坏死和深部感染；另一方面，MIPPO技术的出现，使得外侧有限切开成为可能，进一步减少软组织并发症，骨折断端剥离少，减少了骨折延迟愈合及不愈合的发生率。王金武等[7]采用经皮微创插入技术(MIPPO)治疗胫骨平台骨折优良率为91.3%，无一例患者出现软组织并发症、骨折愈合不良及膝关节力线改变。本组患者采用有限切开双切口双钢板治疗胫骨平台骨折，未出现明显软组织并发症。
胫骨平台解剖特点决定了内髁较外髁坚硬，故内侧平台骨折块多为“整块”，加之剪切力的作用，骨折块多向后方移位；外侧平台骨折多为关节面塌陷和粉碎性骨折；因而后内侧小切口软组织破坏少，且便于显露内侧平台，而小钢板有助于骨折的复位和固定，减少膝关节内翻的发生率；外侧多为坍陷及粉碎性性骨折，前外侧切口能充分暴露骨折端，便于骨折的复位，且前外侧切口有充分肌肉组织覆盖内植物；对于胫骨平台复杂骨折，单一外侧钢板固定，因为内侧柱缺少支撑，容易出现骨折复位丢失及膝内翻畸形[8-10]；毛汉兴等[11]比较了三种固定方法，认为外侧支撑钢板辅以前内侧LC-DCP对于固定复杂性胫骨平台骨折有临床意义。
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综上所述，有限切开双切口双钢板内固定是治疗胫骨平台复杂骨折的有效方法，它尽可能减少软组织并发症，并为骨折端提供坚强固定，有效防止骨折再移位及膝关节力线的改变，促进膝关节功能的恢复。
参考文献
[1] Insall J N，Dorr L D，Soctt R D，et al.Rationale of the knee society clinical rating system[J].Clin orthop，1989，248(1)：13-14.
[2] Jeray K J，Lochow S C.Staged open treatment of high-energy tibial plateau fractures[J].Tech Knee Surg，2005，4(4)：214-225.
[3] 胡小军，文飞，郑明伟，等.复杂胫骨平台骨折行解剖钢板内固定术的临床研究[J].西部医学，2012，24(8)：1463-1464.
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[4] 杨文彬，韦财.锁定钢板内固定治疗复杂性胫骨平台骨折36例的疗效分析[J].广西医学，2012，34(8)：1031-1033.
[5] 徐海中，陈文生.复杂胫骨平台骨折手术治疗疗效分析[J].中国社区医师：医学专业，2012，14(4)：102-103.
[6] 罗从风，高洪.微创钢板固定法治疗高能量胫骨平台骨折[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(3)：246-249.
[7] 王金武，高洪，王赤字，等.双钢板结合经皮微创置人技术治疗Schatzker V、VI型胫骨平台骨折[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(4)：322.
[8] 蒋志强.不同钢板治疗复杂性胫骨平台骨折的疗效对比分析[J].中国卫生产业，2012，(18)：92.
[9] 张来虎.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的疗效[J].中国实用医刊，2012，39(3)：115-116.
[10] 裴世炜，胫骨平台骨折的X线平片与CT诊断[J].基层医学论坛，2012，16(5)：589-589.
[11] 毛汉兴，沈国平，孙华，等. 三种方法固定Schatzker VI胫骨平台骨折的生物力学评价[J].中国基层医药，2007：14(8)：1238-1240.
(收稿日期：2012-10-15) (本文编辑：连胜利), 百拇医药(陈根火 林志宏)
【关键词】 有限切开双切口双钢板内固定； 胫骨平台复杂骨折
胫骨平台复杂骨折多为高能量钝性损伤所致，常伴有不同程度软组织损伤。传统单切口双钢板固定需跨过胫前缺血区，且剥离广泛，容易造成皮瓣坏死及术后感染，而单侧钢板放置，内侧柱缺少支撑，骨折复位易丢失，常并发膝关节内翻畸形。2006年6月-2011年9月年笔者采用有限切开双切口双钢板内固定治疗胫骨平台复杂骨折33例，取得了良好的疗效，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组33例均为闭合性损伤患者，其中男19例，女14例；年龄26～58岁，平均43.5岁；伤后至手术治疗时间不超过21 d，平均11.8 d。按AO分型，B型患者16例，C型17例；按Schazker分型，其中Ⅳ型8例，Ⅴ型13例，Ⅵ型12例。
1.2 手术方法 所有患者术前均拍摄膝关节正侧位及膝关节CT三维重建，并予行跟骨牵引，维持伤肢力线，利于软组织肿胀消退，待软组织条件具备后行手术治疗；所有患者均选用腰硬联合麻醉，患者取平卧位，伤肢大腿根部上气囊止血带，屈曲膝关节，以便更好地暴露外侧平台；先行后内侧有限切开，暴露胫骨内侧边缘，向前暴露内侧平台，牵引复位，恢复内侧柱力线后，用“T”或“L”型支撑钢板固定；再行前外侧胫骨结节上有限切开，尽量避免胫前区剥离，以减少软组织的并发症，向上牵开外侧半月板，暴露外侧关节面，以内侧关节面为对照，沿原始骨折线“翻开”外侧骨块，通过“骨折窗”撬拨复位塌陷关节面，并给予植骨，“合上”外侧骨块，应用MIPPO技术行外侧解剖锁定钢板插入固定，术中C臂X线透视确定钢板固定位置合理，活动膝关节检查膝关节稳定性，修复撕裂半月板及韧带，留置内外侧负压引流后，缝合切口；本组33例均有植骨，其中自体骨21例，磷酸三钙人工骨12例。术后给予预防感染，抬高患肢，术后第3天开始主动活动，6～8周后伤肢下地部分负重行走。
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2 结果
本组33例均获随访，随访时间14～26个月，平均18.7个月。术后骨折愈合时间12～18个月，平均15个月。术后1年疗效评定，以“美国膝关节协会评分标准”为评估参照标准[1]，其中优17例，良12例，可4例，差0例，优良率为87.9%。所有患者未出现软组织并发症、骨折再移位、关节面二期塌陷及膝内翻畸形；所有钢板及螺丝钉内固定物固定可靠，未出现松动及断裂。
3 讨论
胫骨平台骨折占到全身骨折的1%，胫骨平台复杂骨折治疗在于恢复关节面的平整及下肢力线，而因为受伤时能量较高，常合并严重的软组织并发症，并因为骨折断端粉碎程度严重常容易并发膝关节畸形及肢体长度改变；术前尽可能恢复膝关节的轴线是必要的，Jeray等[2]认为胫骨平台复杂骨折，多为高能量骨折，建议早期给予行超关节外固定支架固定，有利于维持下肢的力线及和肢体长度，减少软组织并发症；笔者在临床工作中，针对胫骨平台复杂骨折特点，伤后及时采用跟骨结节骨牵引，能有效恢复下肢力线及长度，并能有效减少软组织并发症，有利于手术的进行。
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胫骨平台复杂骨折多为高能量钝性损伤，加之手术治疗中，关节面的充分暴露至关重要，传统的正中切口不但经过胫前缺血区且剥离广泛，容易合并软组织并发症，影响骨折端血运，不利于骨折的愈合；有报道术后切口感染率为23%～100%；如何减少软组织并发症，正确评估软组织情况及合理设计切口是必要的[3-5]。罗从风等[6]根据胫骨平台骨折损伤特点，采用前外侧联合后内侧切口治疗胫骨平台骨折未发现切口皮肤坏死和深部感染；另一方面，MIPPO技术的出现，使得外侧有限切开成为可能，进一步减少软组织并发症，骨折断端剥离少，减少了骨折延迟愈合及不愈合的发生率。王金武等[7]采用经皮微创插入技术(MIPPO)治疗胫骨平台骨折优良率为91.3%，无一例患者出现软组织并发症、骨折愈合不良及膝关节力线改变。本组患者采用有限切开双切口双钢板治疗胫骨平台骨折，未出现明显软组织并发症。
胫骨平台解剖特点决定了内髁较外髁坚硬，故内侧平台骨折块多为“整块”，加之剪切力的作用，骨折块多向后方移位；外侧平台骨折多为关节面塌陷和粉碎性骨折；因而后内侧小切口软组织破坏少，且便于显露内侧平台，而小钢板有助于骨折的复位和固定，减少膝关节内翻的发生率；外侧多为坍陷及粉碎性性骨折，前外侧切口能充分暴露骨折端，便于骨折的复位，且前外侧切口有充分肌肉组织覆盖内植物；对于胫骨平台复杂骨折，单一外侧钢板固定，因为内侧柱缺少支撑，容易出现骨折复位丢失及膝内翻畸形[8-10]；毛汉兴等[11]比较了三种固定方法，认为外侧支撑钢板辅以前内侧LC-DCP对于固定复杂性胫骨平台骨折有临床意义。
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综上所述，有限切开双切口双钢板内固定是治疗胫骨平台复杂骨折的有效方法，它尽可能减少软组织并发症，并为骨折端提供坚强固定，有效防止骨折再移位及膝关节力线的改变，促进膝关节功能的恢复。
参考文献
[1] Insall J N，Dorr L D，Soctt R D，et al.Rationale of the knee society clinical rating system[J].Clin orthop，1989，248(1)：13-14.
[2] Jeray K J，Lochow S C.Staged open treatment of high-energy tibial plateau fractures[J].Tech Knee Surg，2005，4(4)：214-225.
[3] 胡小军，文飞，郑明伟，等.复杂胫骨平台骨折行解剖钢板内固定术的临床研究[J].西部医学，2012，24(8)：1463-1464.
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[5] 徐海中，陈文生.复杂胫骨平台骨折手术治疗疗效分析[J].中国社区医师：医学专业，2012，14(4)：102-103.
[6] 罗从风，高洪.微创钢板固定法治疗高能量胫骨平台骨折[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(3)：246-249.
[7] 王金武，高洪，王赤字，等.双钢板结合经皮微创置人技术治疗Schatzker V、VI型胫骨平台骨折[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(4)：322.
[8] 蒋志强.不同钢板治疗复杂性胫骨平台骨折的疗效对比分析[J].中国卫生产业，2012，(18)：92.
[9] 张来虎.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的疗效[J].中国实用医刊，2012，39(3)：115-116.
[10] 裴世炜，胫骨平台骨折的X线平片与CT诊断[J].基层医学论坛，2012，16(5)：589-589.
[11] 毛汉兴，沈国平，孙华，等. 三种方法固定Schatzker VI胫骨平台骨折的生物力学评价[J].中国基层医药，2007：14(8)：1238-1240.
(收稿日期：2012-10-15) (本文编辑：连胜利), 百拇医药(陈根火 林志宏)