重症手足口病早期应用呋塞米32例疗效分析
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【摘要】 目的：在重症手足口病救治中，探讨一种降低神经源性肺水肿、肺出血的有效方法。方法：将64例重症手足口病患儿分为治疗组及对照组，两组均常规应用降低颅内压、人血静脉丙种球蛋白、糖皮质激素、抗病毒、抗感染对症处理等，治疗组在入院时即给予呋塞米1 mg/kg静脉注射。结果：治疗组能明显缩短中枢神经系统症状改善时间，减少神经源性肺水肿的发生率，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：早期应用呋塞米能明显缩短重症手足口病患儿中枢神经系统改善时间，减少神经源性肺水肿、肺出血的发生率。
【关键词】 重症手足口病； 呋塞米； 早期应用
手足口病(hand-foot-mouth，HFMD)是以手、足、口腔发生皮疹为特征的急性传染病，本病是自限性疾病[1]。但近年发生由肠道病毒EV71型引起的手足口病疫情，重症病例较多，常引起脑炎、肺炎、肺水肿、肺出血等危重并发症，对儿童身心健康造成严重威胁。死亡病例常常由于中枢神经系统感染导致肺水肿、肺出血所致。因此探讨一种降低神经源性肺水肿、肺出血的有效方法是降低死亡率的关键。本文采用回顾性分析的方法，对有中枢神经系统感染的患儿早期应用呋塞米，降低患儿血容量，改善中枢神经系统症状，取得较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有64例病例均为本院2010-2011年收治住院的重症手足口病患儿，所有病例均经腰穿脑脊液检查提示无菌性脑膜炎。其中治疗组(2011年)32例，男20例，女12例，年龄7月～4.5周岁，临床表现：32例均有发热，体温37.5～40.6 ℃，平均(38.71±0.89)℃，同时具有不同程度的手、足、口腔皮疹，头痛、呕吐9例，易惊12例，嗜睡6例，肢体抖动2例，肌痉挛1例，咳嗽2例；对照组(2010年)32例，男21例，女11例，年龄8月～5岁，临床表现：32例均有发热，体温37.4～40.5 ℃，平均(38.76±0.87)℃，同时具有不同程度的手、足、口腔皮疹，头痛、呕吐8例，易惊13例，嗜睡7例，肢体抖动1例，肌痉挛1例，咳嗽2例。两组患儿在性别、年龄、病情轻重程度等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 诊断标准 诊断符合国家卫生部制定的《手足口病疹疗指南(2010年)版》中的重症病例诊断标准[2]。
1.3 治疗方法 治疗组患儿在入院建立静脉通道后立即给予呋塞米1 mg/kg一次静脉注射，其余治疗同对照组，方法参照国家卫生部《手足口病疹疗指南(2010年)版》[2]。主要药物：(1)降低颅内压：20%甘露醇5 ml/kg，每4～6小时一次，20～30 min快速静脉注射；(2)静脉注射人血静脉免疫球蛋白2 g/kg，分两次给予；(3)糖皮质激素甲泼尼龙10～20 mg/(kg·d)；(4)抗病毒、预防感染及对症治疗。
1.4 观察指标 观察两组患儿发热(T≤37 ℃)，神经系统症状(易惊、怄吐、嗜睡、肢体抖动、肌痉挛)的改善时间以及肺水肿的发生率。
1.5 统计学处理 采用PEMS 3.1软件进行统计处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患儿在发热(T≤37℃)的改善时间方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，而在中枢神经系统症状的改善时间方面比较治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。治疗组无一例发生肺水肿，对照组有6例(18.75%)发生肺水肿，两组肺水肿发生率比较差异有统计学意义(字2=4.5977，P<0.05)。
表1 两组患儿平均退热时间以及中枢神经系统症状
平均改善时间比较(x±s) h
组别平均退热时间中枢神经系统症状平均改善时间
治疗组(n=32)12.51±6.212.48±4.2
对照组(n=32)14.62±5.615.53±5.1
t值1.42872.6115
P值>0.05<0.05
3 讨论
手足口病(HFMD)是由肠道病毒引起的急性传染病，春夏季高发[3-4]，而肠道病毒EV71型感染引起的重症病例的比例大[5]。重症手足口病患儿常发生在5岁以下儿童，主要表现除发热、手、足、口腔皮疹外常伴易惊、呕吐、嗜睡、肢体抖动、肌痉挛甚至抽搐等中枢神经系统感染的症状，重症手足口病患儿的死亡常由于中枢神经系统感染引起神经源性肺水肿[6]。其机制为：肠道病毒EV7感染产生病毒血症或病毒直接入侵中枢神经系统导致其受累，主要累及脑干，出现脑干脑炎的表现，由于脑干损害，使自主神经功能障碍，交感神经过度兴奋，儿茶酚胺大量释放，血中儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素等)含量显著增加，进而全身血管收缩，动脉血压急剧增高，体循环大量血液进入肺循环内，出现所谓的神经源性肺水肿和肺出血[7-8]。另外由于输液，大剂量人血静脉免疫球蛋白的应用，渗透性脱水剂(甘露醇)将细胞内水份外渗至细胞外液，均可导致循环血容量的增加，更易诱发肺水肿。
呋塞米是一种快速利尿剂，其主要作用是抑制髓袢升支对Na+、Cl-的重吸收，扩张肾血管，增加髓质血流量，从而促进利尿，降低血容量，由于循环血容量的减少，从而减少肺水肿的发生。
本院对2011年入院的重症手足口病患儿，入院即给予呋塞米应用，能明显缩短患儿易惊、呕吐、嗜睡、肢体抖动、肌痉挛等神经系统症状的改善时间，减少神经源性肺水肿的发生率，与2010年对照组相比差异显著。
因此，笔者认为，重症手足口病患儿早期应用呋塞米能明显缩短患儿的神经系统症状改善时间，减少神经源性肺水肿的发生率，减少重症手足口病的死亡率，这与徐勇胜等[9]认为重症手足口病在检查前可经验应用呋塞米的观点相一致。笔者应用此法在2011年救治重症手足口病工作中无一例死亡病例，取得较好的社会效益，当然由于病例较少，具体疗效机制有待于进一步验证。
参考文献
[1]韩明峰，李秀勇，冉献贵，等.手足口病临床诊疗措施初步探讨[J].传染病信息，2008，21(3)：133-135.
[2] 中华人民共和国国家卫生部.手足口病诊疗指南2010年版[EB/OL].[2011-02-10].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201004/46884.htm.
[3] 林晶，李雪涛.邹城市2005-2007年手足口病流行病学分析[J].中国热带医学，2008，8(4)：621-622.
[4] 黄鹂，路中江，陈少华.儿童手足口病562例临床流行病学分析[J] ......
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