晚期肿瘤患者肠外营养剂输注方式的选择与应用
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【摘要】 目的：探讨晚期肿瘤患者输注肠外营养液的导管选择与应用方法，减少置管并发症和降低经济负担。方法：将214例晚期肿瘤输注肠外营养液的患者按预计治疗时间和患者外周血管条件有选择的分为PICC导管组和留置针组，观察两组的导管并发症。结果：PICC导管组置管反应发生率6.9%，留置针组置管反应发生率为26.5%，比较两组导管并发症处理费用，留置针组显著低于PICC导管组(P<0.01)。结论：留置针更适用于短期(3周以内)肠外营养液治疗，长期肠外营养液治疗应留置PICC导管，输液护理小组作用显著。
【关键词】 晚期肿瘤； 肠外营养液； 经外周中心静脉导管(PICC)； 留置针
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.05.044
恶性肿瘤患者约31%～87%存在营养不良[1]，肠外营养制剂作为一种能量补给药在肿瘤科应用广泛，但由于肠外营养剂成分复杂，受其渗透压、酸碱度的影响，在静脉输注过程中所致不良反应的发生率较高。输液护理协会(INS)提倡肠外营养制剂经中心静脉导管输注[2]，但在实际临床应用中PICC导管和留置针各自发挥了其优势作用，笔者所在科自2011年3月-2012年6月对214例输注肠外营养制剂的患者进行充分评估后选择留置针和PICC导管两种途径，减少了不良反应发生率，降低了治疗费用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取笔者所在科2011年3月-2012年6月接受肠外营养制剂输注的患者214例，男115例，女99例，年龄26～96岁，中位年龄70.8岁，均为晚期肿瘤患者。符合条件预计输注时间大于3周，入院时双侧上肢可视静脉直径<3 mm，无置管禁忌证为PICC导管组，采用PICC置管输液。符合条件预计输注时间小于3周，双上肢拟穿刺外周静脉直径>3 mm，双上肢无水肿、瘀斑、血管硬化为留置针组，采用留置针输液。
1.2 方法 遵医嘱将葡萄糖、氨基酸、多种微量元素、电解质溶液，脂溶性维生素、水溶性维生素、脂肪乳以All-In-One溶液的形式在配液室配置后使用。PICC导管组选用三向瓣膜式PICC导管，遵循无菌操作原则穿刺置管，严格按操作要求维护，输液速度用容量输液泵控制100 ml/h，每日输注完毕后0.9% NS 15～20 ml脉冲式冲洗导管，50～100 U/ml的肝素液3～5 ml正压封管。留置针组选用24 G规格的BD密闭式防针刺留置针，按规范操作流程置管，输液速度用容量输液泵控制100 ml/h，每日输注完毕0.9% NS 10 ml冲管，50～100 U/ml的肝素液2 ml封管。留置针一次保留时间不超过72 h。输液护理：成立科室静脉输液小组，由护士长、责护组长3名及1名护师组成，输液前由两名以上小组成员对患者进行评估、确定输液途径。输液过程中每日对输液速度、静脉炎、液体渗漏、导管感染、血管硬化、导管通畅度进行评估、记录，对出现不良反应的情况及时处理、调整输液途径。静脉炎判断标准按美国静脉输液护理学会诊断的标准分级。核算两种导管输注肠外营养液的相关费用。
1.3 统计学处理 使用统计学软件SPSS 13.0进行处理。计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PICC导管组计56 d(8周)内的导管并发症发生率，留置针组计21 d(3周)置管反应发生率。两组置管反应比较见表1。
2.2 两组置管及维护费用比较见表2。
3 讨论
3.1 留置针更适用于短期(3周以内)肠外营养液治疗 留置针保留的时间越长静脉炎的发生率越高，静脉管腔越小置管反应发生率越高[3-4]，本组病例中所有留置针保留时间不超过72 h，双上肢拟穿刺外周静脉直径>3 mm。表1示留置针组置管反应发生率尽管高于PICC组(P<0.05)，但对身体损伤程度较轻，15例静脉炎中一级静脉炎11例更换穿刺部位后，原穿刺处痛感消失，二级静脉炎4例，用康惠尔水胶体贴敷3 d后缓解；液体渗漏4例由于观察处理及时也仅有较轻的局部肿胀，经硫酸镁湿敷后很快缓解；5例由于累计输液时间长穿刺机会多，前臂远端静脉发生硬化反应；2例导管堵塞提前拔管未造成患者损伤。表2示两组导管持续使用56 d时(留置针每72小时更换1次，假设持续至56 d)总费用基本相等，日均费用基本相等，留置21 d时留置针组费用显著低于PICC导管组，在处理并发症所产生的费用方面留置针组也显著低于PICC导管组。费用的低廉对于治疗费用沉重的晚期肿瘤患者来说，也是减少其心理负担提高其生存质量的一个有益帮助。
3.2 长期肠外营养液治疗应留置PICC导管 肿瘤晚期患者大多外周静脉条件差，不适的症状多，治疗周期长，肠外营养液刺激性强，输液量大。因此，对于治疗周期大于3周，入院时双侧上肢可视静脉直径<3 mm，无置管禁忌证的患者采用PICC置管输液。表1示PICC组置管反应发生率为6.9%，置管操作和留置期间安全，及早留置PICC管最大化的保护了血管，输液泵的控制既保证了肠外营养液的有效输注时间，同时也是防止堵管的有效保障。表2示越是长期治疗需要(留置导管大于8周)治疗费用方面相对越少。另外PICC导管的留置在患者活动方面更方便舒适。
3.3 输液护理小组作用显著 准确的评估外周血管条件和治疗情况，选择合适的导管，是减少置管并发症，减轻患者经济负担的有效保证。表1示两组导管并发症与文献所载并发症相比相对较低[5-6]。科室输液小组成员能够在患者一入院即给予全面准确的评估，选择适当的导管并应用，导管维护期间由输液小组成员保证导管安全使用，关注置管并发症的发生，班班交接臂围、流速、穿刺点，一旦发现导管相关并发症即时有输液小组成员评估并采取措施。所有PICC导管都有置管及导管维护登记，并发症和处理情况均做详细记录，留置针组也做到详细记录，有据可依。护士的关注减少了并发症的发生，因此，输液护理小组综合评估患者情况选择恰当输液途径，细致的观察和护理对保证输液安全和患者满意起到重要的作用。
参考文献
[1] 中华医学会.临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册(2008版)[M] ......
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