1例甲状腺癌术后并发食管瘘的护理
【摘要】 目的：介绍甲状腺癌术后导致并发食管瘘形成的原因，探讨护理措施。方法：结合患者治疗方案，制定科学的护理措施。结果：经2周治疗及护理，给予美兰口服证实食管已修复后拔管，恢复良好，顺利出院。结论：通过及时的治疗及精心护理是确保患者安全的关键，做好病情观察、营养护理是其护理重点。
【关键词】 甲状腺癌； 食管瘘； 护理
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.05.045
甲状腺恶性肿瘤或巨大的良性肿瘤可生长至上纵隔，侵犯气管壁、食管壁，手术切除时可能致食管破损而未察觉，引起术后食管瘘[1-3]。该并发症临床上少见，文献报道较少，现将本科1例甲状腺癌术后并发食管瘘的护理报道如下。
1 临床资料
患者，女，50岁，于2011年8月因“发现左颈部有一肿块”入院，查体：左侧甲状腺可触及包块，大小约2.5 cm×2 cm，包块表面粗糙质地较硬，边界欠清，行CT检查示：甲状腺左叶占位并颈部多发淋巴结肿大，考虑甲状腺癌并颈部淋巴结转移可能大。入院后给予常规体检和术前检查，有手术适应证，无明显手术禁忌证，于2011年8月4日在全麻下“行甲状腺左叶切除+左颈清扫术”，术中发现肿瘤侵犯局部纤维结缔组织和肌肉，术毕清醒拔除气管插管返回病房，3 h后发现口腔不断出血，量少，考虑可能为拔除气管导管前吸痰时负压过大致口腔黏膜或鼻腔出血，给予止血药物处理，症状稍减轻，术后24～72 h 体温37.9～39.0 ℃，术后24 h给予流质饮食，术后第2天发现颈部引流管引流出胃内容物约15 ml，考虑为食管损伤，立即给予禁食、留置鼻胃管、抗生素营养支持等治疗，置鼻胃管2 d后体温降至正常，2周后颈部引流管无液体引流出，给予美兰口服证实食管已修复后拔管，恢复良好，顺利出院。
2 术后护理
2.1 心理护理 患者手术回病房后发现口腔有出血，表现为很焦虑、紧张、恐惧，缺乏安全感，主动与患者及家属沟通，解释出血原因，耐心安慰患者，消除其顾虑，同时增强患者对医护人员的信任感。
2.2 病情观察 患者术后安返病房，严密监测生命体征，血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，并做好记录，备好手术后所需的急救用品，如氧气装置、负压吸引装置、气管切开包、拆线包等急救物品。患者术后24 h给予进食流质饮食后出现反复呛咳，呼吸不畅，测体温38.5 ℃，报告医生后给予禁食观察，物理降温，术后第2天发现颈部引流管引流出胃内容物约15 ml，考虑为食管瘘并发症，给予禁食、留置鼻胃管、抗生素、营养支持等对症治疗，置管2 d后体温逐渐降至正常。术后第3天病情平稳，颈部切口敷料洁净固定，无红肿渗液，观察颈部引流管未引流出胃内容物。
2.3 加强呼吸道管理，预防呼吸道并发症 术后密切观察患者的呼吸频率、节律的变化，手术后当天鼓励和协助患者进行深呼吸和有效咳嗽，遵医嘱给予用生理盐水5 ml，地塞米松5 mg，庆大霉素8万U超声雾化吸入，3次/d，以助于痰液及时排出，预防肺部并发症。保持颈部引流管固定通畅，定时挤压，防止扭曲打折，以防瘘液引流不及时而导致窒息，注意观察和准确记录引流液的色、质、量，患者术后第4天引流出淡血色液体70 ml，未出现胃内容物，以后逐渐减少，引流液由血性液逐渐变为淡红色液体，术后引流量﹤5～10 ml/d，给予拔除引流管。
2.4 营养支持的护理 由于患者留置鼻胃管期间不能进食，为了保证机体热能和蛋白质摄入，减少体重的丢失，纠正负氮平衡，改善全身营养状况，给予全身支持疗法，采用完全胃肠外营养﹙TPN﹚和鼻饲胃肠内营养。
2.4.1 肠内营养护理 嘱患者取半卧位，遵医嘱给予500～1000 ml的能全力24 h内缓慢匀速输入，营养液温度控制在38 ℃左右，防止滴入过快、过多，防止发生腹胀腹泻，随着伤口引流量的减少及病情的好转，给予拔除鼻胃管后逐步改为口服软质少渣食物，防止因食管瘘口未完全愈合，食物残渣漏出，造成局部继发感染。
2.4.2 肠外营养护理 TPN能为患者提供体内代谢需要的营养，减少消化液的分泌，促进瘘口的愈合。
2.5 一般护理 患者术后24 h测体温38.5 ℃，给予积极采取降温护理。首先，采用物理降温：温水擦浴，过30 min后复测体温，仍持续上升，遵医嘱给予药物降温，用药期间，患者出汗较多，予及时擦干汗液，更换衣裤及床单，防受凉，保持皮肤清洁、干燥，及时补充水分。指导患者多休息，保持病房适宜的温湿度，安静的环境，室内空气流通等。由于患者禁食，留置鼻胃管，易产生口腔感染、口臭、口腔干燥不适，每日用呋喃西林溶液棉球擦洗口腔2次/d，并用温水漱口，保持口腔清洁，舒适，防止口腔并发症的发生。
3 讨论
食管瘘患者由于食管损伤，不能进食，营养状况差。因此，在治疗护理过程中应严密观察病情变化，为纠正患者的营养状况，给予肠内营养支持及护理，配合正确的饮食指导，改善患者的营养状况，降低由于营养不良所致的并发症，促进瘘口的愈合。
总之，甲状腺术后并发食管瘘比较少见，一旦发生给患者身心带来巨大痛苦，护士术后仔细观察病情，积极处理患者存在的问题以及采取措施预防并发症至关重要，这是术后患者康复的关键。
参考文献
[1] 王列，曲乐丰.原发性甲状腺恶性淋巴瘤术后食管瘘一例报告[J].第二军医大学学报，1999，20﹙7﹚：448.
[2] 高淑芳，彭彩丽.1例甲状腺癌术后并发食管瘘的护理体会[J].中原医刊，2005，32﹙24﹚：90.
[3] 冯海波，岳长生.甲状腺癌术后食管瘘致颈总动脉破裂1例[J].现代肿瘤医学，2008，16﹙5﹚：723.
(收稿日期：2012-10-16) (本文编辑：陈丹云), 百拇医药(张艳 彭南海)
【关键词】 甲状腺癌； 食管瘘； 护理
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.05.045
甲状腺恶性肿瘤或巨大的良性肿瘤可生长至上纵隔，侵犯气管壁、食管壁，手术切除时可能致食管破损而未察觉，引起术后食管瘘[1-3]。该并发症临床上少见，文献报道较少，现将本科1例甲状腺癌术后并发食管瘘的护理报道如下。
1 临床资料
患者，女，50岁，于2011年8月因“发现左颈部有一肿块”入院，查体：左侧甲状腺可触及包块，大小约2.5 cm×2 cm，包块表面粗糙质地较硬，边界欠清，行CT检查示：甲状腺左叶占位并颈部多发淋巴结肿大，考虑甲状腺癌并颈部淋巴结转移可能大。入院后给予常规体检和术前检查，有手术适应证，无明显手术禁忌证，于2011年8月4日在全麻下“行甲状腺左叶切除+左颈清扫术”，术中发现肿瘤侵犯局部纤维结缔组织和肌肉，术毕清醒拔除气管插管返回病房，3 h后发现口腔不断出血，量少，考虑可能为拔除气管导管前吸痰时负压过大致口腔黏膜或鼻腔出血，给予止血药物处理，症状稍减轻，术后24～72 h 体温37.9～39.0 ℃，术后24 h给予流质饮食，术后第2天发现颈部引流管引流出胃内容物约15 ml，考虑为食管损伤，立即给予禁食、留置鼻胃管、抗生素营养支持等治疗，置鼻胃管2 d后体温降至正常，2周后颈部引流管无液体引流出，给予美兰口服证实食管已修复后拔管，恢复良好，顺利出院。
2 术后护理
2.1 心理护理 患者手术回病房后发现口腔有出血，表现为很焦虑、紧张、恐惧，缺乏安全感，主动与患者及家属沟通，解释出血原因，耐心安慰患者，消除其顾虑，同时增强患者对医护人员的信任感。
2.2 病情观察 患者术后安返病房，严密监测生命体征，血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，并做好记录，备好手术后所需的急救用品，如氧气装置、负压吸引装置、气管切开包、拆线包等急救物品。患者术后24 h给予进食流质饮食后出现反复呛咳，呼吸不畅，测体温38.5 ℃，报告医生后给予禁食观察，物理降温，术后第2天发现颈部引流管引流出胃内容物约15 ml，考虑为食管瘘并发症，给予禁食、留置鼻胃管、抗生素、营养支持等对症治疗，置管2 d后体温逐渐降至正常。术后第3天病情平稳，颈部切口敷料洁净固定，无红肿渗液，观察颈部引流管未引流出胃内容物。
2.3 加强呼吸道管理，预防呼吸道并发症 术后密切观察患者的呼吸频率、节律的变化，手术后当天鼓励和协助患者进行深呼吸和有效咳嗽，遵医嘱给予用生理盐水5 ml，地塞米松5 mg，庆大霉素8万U超声雾化吸入，3次/d，以助于痰液及时排出，预防肺部并发症。保持颈部引流管固定通畅，定时挤压，防止扭曲打折，以防瘘液引流不及时而导致窒息，注意观察和准确记录引流液的色、质、量，患者术后第4天引流出淡血色液体70 ml，未出现胃内容物，以后逐渐减少，引流液由血性液逐渐变为淡红色液体，术后引流量﹤5～10 ml/d，给予拔除引流管。
2.4 营养支持的护理 由于患者留置鼻胃管期间不能进食，为了保证机体热能和蛋白质摄入，减少体重的丢失，纠正负氮平衡，改善全身营养状况，给予全身支持疗法，采用完全胃肠外营养﹙TPN﹚和鼻饲胃肠内营养。
2.4.1 肠内营养护理 嘱患者取半卧位，遵医嘱给予500～1000 ml的能全力24 h内缓慢匀速输入，营养液温度控制在38 ℃左右，防止滴入过快、过多，防止发生腹胀腹泻，随着伤口引流量的减少及病情的好转，给予拔除鼻胃管后逐步改为口服软质少渣食物，防止因食管瘘口未完全愈合，食物残渣漏出，造成局部继发感染。
2.4.2 肠外营养护理 TPN能为患者提供体内代谢需要的营养，减少消化液的分泌，促进瘘口的愈合。
2.5 一般护理 患者术后24 h测体温38.5 ℃，给予积极采取降温护理。首先，采用物理降温：温水擦浴，过30 min后复测体温，仍持续上升，遵医嘱给予药物降温，用药期间，患者出汗较多，予及时擦干汗液，更换衣裤及床单，防受凉，保持皮肤清洁、干燥，及时补充水分。指导患者多休息，保持病房适宜的温湿度，安静的环境，室内空气流通等。由于患者禁食，留置鼻胃管，易产生口腔感染、口臭、口腔干燥不适，每日用呋喃西林溶液棉球擦洗口腔2次/d，并用温水漱口，保持口腔清洁，舒适，防止口腔并发症的发生。
3 讨论
食管瘘患者由于食管损伤，不能进食，营养状况差。因此，在治疗护理过程中应严密观察病情变化，为纠正患者的营养状况，给予肠内营养支持及护理，配合正确的饮食指导，改善患者的营养状况，降低由于营养不良所致的并发症，促进瘘口的愈合。
总之，甲状腺术后并发食管瘘比较少见，一旦发生给患者身心带来巨大痛苦，护士术后仔细观察病情，积极处理患者存在的问题以及采取措施预防并发症至关重要，这是术后患者康复的关键。
参考文献
[1] 王列，曲乐丰.原发性甲状腺恶性淋巴瘤术后食管瘘一例报告[J].第二军医大学学报，1999，20﹙7﹚：448.
[2] 高淑芳，彭彩丽.1例甲状腺癌术后并发食管瘘的护理体会[J].中原医刊，2005，32﹙24﹚：90.
[3] 冯海波，岳长生.甲状腺癌术后食管瘘致颈总动脉破裂1例[J].现代肿瘤医学，2008，16﹙5﹚：723.
(收稿日期：2012-10-16) (本文编辑：陈丹云), 百拇医药(张艳 彭南海)