患者重返ICU的原因分析及护理干预(1)
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【摘要】 目的：总结分析79例患者重返ICU的原因，探讨能否通过护理干预措施减少患者重返的方法。方法：收集2009年1月-2011年12月入住ICU≥2次的病例资料，记录这些患者的临床特征，重返ICU的原因，通过资料分析重返ICU的影响因素。结果：在3760例入住ICU的患者中，共有79例重返ICU，重返率为2.1%；重返ICU的主要原因为呼吸道(51.9%)和心血管(17.7%)方面的问题；重返ICU的影响因素与人工气道、机械通气时间、出科时的APS、医院内感染性肺炎、入科时伴有慢性疾病密切相关。结论：普通病房缺乏后续的加强监护是患者重返ICU的主要原因，转科前全面评估患者病情，转科时详细交待和指导，加强患者气道护理，进行院内培训和护理会诊，加强患者与家属的沟通与宣教，对防止患者重返有重要的影响。
【关键词】 重返； 原因； 护理
重症加强医疗病房(ICU)在医院危重患者救治中的地位越来越重要，是医院现代化的标志。通过多种现代化监测与治疗设备的应用和专科医护人员及时有效的处理，挽救了大量危重患者的生命。但是ICU资源是有限的，只能留给病情危重的患者，因此，部分病情相对稳定者就需转回普通病房进行后续治疗。由于普通病房缺乏后续的加强监护和专业技术，部分患者因种种原因导致病情恶化，而需再次返回IUC治疗，其结果延长住院时间又增加医疗费用，还易引发医疗纠纷。为此，调查患者重返ICU的原因并分析其影响因素，探讨能否通过护理干预措施减少患者重返ICU，对临床具有直接的指导意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析本院2009年1月-2011年12月3760例入住ICU患者的病例资料，收集住院期间入住ICU≥2次的病例数，以及这些患者的社会人口学与临床特征和重返ICU的原因，包括年龄、性别、入科诊断、入ICU时的急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、机械通气时间、医院获得性肺炎以及转出ICU时的急性生理评分(APS)。
1.2 方法 所有资料输入计算机，应用SPSS 12.0统计软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，计数资料用频数和百分率(比)表示，采用Logistic回归分析ICU重返的危险因素，检验均为双侧，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者重返ICU的原因 在3760例入住ICU的患者中，共有79例患者重返ICU，重返率为2.1%，患者年龄3～83岁。基础疾病分布：重型颅脑损伤17例(21.5%)，脑出血11例(13.9%)，肝胆胰腺术后患者10例(12.7%)，COPD 8例(10.1%)，心脏瓣膜置换术后9例(11.4%)，食管癌术后7例(8.9%)，先天性心脏病术后5例(6.3%)，冠脉搭桥术后3例(3.8%)，其他9例(11.4%)。患者重返的主要原因：呼吸道问题最多为51.9%，尤以呼吸衰竭、低氧血症原因最为突出，其次为心血管问题及术后并发症，分别为17.7%和15.2%。见表1。
3 讨论
3.1 ICU重返率国内外报道不一[1]，本研究重返率为2.1%。重返ICU最常见的原因是呼吸道问题(51.9%)，特别是颅脑损伤患者意识障碍，咳嗽反射减弱，痰液不能自行咳出，气道管理不到位导致痰痂形成气道阻塞；高龄、有吸烟史、术前有肺部疾病、体外循环时间长、急症手术、术后心功能差、合并肺部感染等患者容易发生术后低氧血症[2]；老年患者自身肺功能差，术后卧床，活动减少，呼吸道清理不畅，刀口疼痛，影响患者咳嗽排痰而致肺部感染、肺不张等，临床表现为呼吸困难、呼吸衰竭而重返ICU，因此，重点做好重症患者特别是颅脑损伤患者及老年患者术后呼吸道的管理，进行有效的肺部物理治疗，积极防治肺部并发症，控制院内感染是防止患者重返ICU的重要措施。其次，患者重返ICU原因是心力衰竭、心律失常等，多与患者液体管理不当，家属知识缺乏自行调节输液速度导致输液过多、过快及病房监测不及时，处理不到位有关。
3.2 重症颅脑损伤患者由于病情的影响因素多，病情易反复，病情加重后不得不重返ICU；患者出ICU后，家属参与患者的照料工作，宣教不到位，出现照料失误，如喂食时体位不当导致误吸等；由于患者抵抗力下降常发生腹泻、高热等合并症；长期应用抗生素导致菌群失调发生严重腹泻；意识障碍咳嗽反射减弱，痰液不能自行咳出，及带气管切开导管需加强气道管理，按需吸痰等而使照顾此类患者护理难度增加，家庭照护无力而要求重返ICU。
3.3 早期重返ICU是指患者出ICU 24 h内即需要重返ICU[3]。本研究中，早期重返ICU患者占重返患者的12%，早期重返与病房护士和家属对患者病情未有充分了解，家属对患者的照护缺少经验，病房值班护理人员少、经验缺乏，出ICU后后续医疗护理跟不上等密切相关，加强与患者家属的有效沟通和护理宣教，强化培训护士对危重症护理知识和技能的掌握，可有效防止患者重返ICU。
4 护理干预
4.1 转出前全面评估患者病情 对要转出ICU 的患者进行综合评估，结果显示：患者重返ICU的主要原因是呼吸和循环功能出现变化。因此，对重型颅脑损伤及部分心肺功能较差的高龄患者，至少要等患者的呼吸和循环功能相对稳定24 h以上，肺部的感染也基本得到控制时方可考虑转出ICU。由于普通病房护理人员少，对建立人工气道如气管插管、气管切开患者的护理经验也相对欠缺 ......
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