超声引导下经皮穿刺置管引流术治疗腹腔脓肿(2)
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2 结果
本组117例采用超声引导下PCD治疗腹腔脓肿的患者，全部一次性穿刺置管引流成功，一次置管成功率达100%。其中82例置入一根引流导管，24例同时或先后置入两根引流导管，7例同时或先后置入3根引流导管，2例先后置入4根引流导管，1例先后置入5根引流导管，1例先后置入6根引流导管，术后无一例引流导管脱出。成功置管的117例患者均于引流后72 h内使腹痛、发热等中毒症状及相关体征得到不同程度的缓解，同时使腹腔得到有效减压。其中51例于24 h内明显缓解，39例于48 h内明显缓解，疗效十分显著，所有病例术后均未出现出血、气胸、消化道穿孔等明显并发症。其中1例在住院期间因合并大面积心梗导致死亡，3例待病情平稳后中转手术治疗。本组全部病例拔管时间为5～38 d，平均(11.2±4.7)d。细菌培养的结果主要包括大肠杆菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌以及厌氧菌等，2例合并真菌感染，13例脓液细菌培养的结果为阴性。引出脓液一般性状见表1。
3 讨论
脓液在腹腔内积聚，由肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间隙脓肿，一般均继发于各种原因(包括肝脓肿破裂、消化道穿孔、阑尾穿孔等)引起的急性腹膜炎或腹腔内手术引起的感染，原发性感染少见[1]。传统的治疗方案主要以外科手术切开引流及内科保守治疗为主。前者创伤较大，术中及术后并发症较多，患者恢复慢，经济负担重；后者治疗周期长且疗效差，由于脓腔壁的包裹，血液中的药物不能有效地渗透到脓腔，而依靠提高药物的剂量及延长疗程，又可导致致病菌的耐药性和菌群失调[2]，故治疗效果不佳。近年来，随着超声介入治疗技术、导管技术及各种医学影像技术的飞速发展，超声介入治疗技术已在普通外科领域得到广泛应用[3]，超声引导下PCD治疗各种腹腔脓肿也已逐渐成为临床首选的治疗方案之一。该方法通过穿刺置管引流脓腔，抽出脓液后直接向脓腔内反复以抗生素溶液进行灌注冲洗，不但可以最大程度地减少脓液的残留，降低脓腔压力促进囊壁周围血液循环，增加局部的药物的渗透作用，而且还可以使抗生素直接作用于脓腔内的细菌，大大提高了药物的灭菌效果，而由于脓腔内病原体被直接杀灭并引出体外，囊壁渗出受到抑制，加速了脓腔内容物的吸收，促进脓腔进一步缩小直至完全愈合，从而显著缩短了病程[4-5]。另外通过对抽吸物做生化学和细胞学检查，进行细菌培养及药物敏感实验，对治疗脓肿亦有重要的临床指导价值[6-7]。
脓液积聚在一侧或双侧的膈肌下，肝上或横结肠及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿。膈下脓肿可发生在1个或2个以上的间隙。本组24例共计30个膈下脓肿均一次性穿刺置管引流成功(图1)。其中6例为双侧膈下脓肿，2例同时伴有肠间隙脓肿，亦一并同时置管引流处理。
肠间脓肿是指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间所形成的脓肿。具体按发生部位还可分为胆囊窝脓肿(图2)、胰周脓肿(图3)、结肠旁沟脓肿(图4)，阑尾周围脓肿(图5)及其他部位肠间隙脓肿。脓肿可能是单发的，也可能为多个大小不等的脓肿。如脓肿周围广泛粘连，可以发生不同程度的粘连性肠梗阻。本组73例共114个肠间隙脓肿，其中22例为多发，2例因脓腔巨大伴分隔且浓汁黏稠采用双管同时置入进行对冲引流，2例重症胰腺炎患者于盆、腹腔脓腔内及胰周分别先后置入5根及6根引流导管，明显缓解了患者的全身症状及体征，与相关文献报道相一致[8-9]，3例患者因继发粘连性肠梗阻中转手术治疗，1例在住院期间因合并大面积心梗导致死亡。
盆腔处于腹腔最低位，腹内炎性渗出物或腹膜炎的脓液较易积聚于此而形成盆腔脓肿(图6)。盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力相对较低，全身中毒症状亦较轻。本组20例共22个盆腔脓肿，其中2例为多发，1例因脓腔巨大伴分隔采用双管同时置入进行对冲引流，3例因脓腔位于子宫直肠陷凹处，受肠管遮挡无法经腹壁穿刺置管引流而改为经阴道穿刺置管操作亦获得成功。
本组研究资料表明对腹腔脓肿的患者行PCD操作并没有增加腹腔感染的机会，部分脓腔内抽出物为暗红色血性或咖啡色黏稠液体考虑为脓肿壁血管被腐蚀破坏导致囊内出血所致，经置管持续引流一段时间后均会有所好转。通过PCD治疗各种腹腔脓肿，增大了病灶局部抗生素的浓度，消除了死腔，有的放矢地直接消除病灶，迅速控制感染扩散，明显缩短了炎症治愈的时间。同时还可作为部分由于体质差、生命体征不稳、全身中毒症状较重而无法马上进行手术治疗的患者的姑息性治疗手段，为二次手术治疗赢得宝贵时间。综合文献报道超声引导穿刺抽脓、冲洗脓腔并向脓腔内留置抗生素能达到与切开引流手术相类似的疗效[10-13]，特别是针对一些手术后继发形成的脓肿，采用超声引导下PCD治疗不失为最佳的选择方案。另外超声引导下PCD治疗腹腔脓肿同其他微创手术一样同样存在一定的风险与并发症，但只要充分做好术前准备，操作规范严谨即可减少或避免并发症的出现[14-15]，同时术后亦应注意加强全身营养支持治疗及局部护理，定期对引流导管进行冲洗维护，尽量避免由人为因素而导致引流导管的脱出。超声引导下PCD治疗腹腔脓肿疗效确切，安全可靠，并发症少，明显优于传统的治疗方法，是一种可以重复进行的介入治疗技术。该方法充分发挥了超声微创介入技术创伤小、准确性高及操作简便等优势，且所需费用相对低廉，深受广大患者及临床医生好评，可作为各种腹腔脓肿的首选治疗方法进行广泛推广应用。
参考文献
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版 ......
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