IV、V级颅内动脉瘤破裂综合治疗的临床研究(1)
【摘要】 目的：分析血管内介入结合减压和引流手术治疗Hunt-Hess分级为IV、V级动脉瘤破裂出血的疗效及比较优势。方法：回顾性分析对28例IV、V级破裂动脉瘤血管内栓塞治疗，并先后给予脑室外、腰大池引流、血肿清除治疗。结果：恢复良好、轻残者16例，占57.1%；重残、植物生存者8例，占28.6%；死亡4例占14.3%。结论：破裂动脉瘤IV、V级患者可结合介入检查、治疗和针对脑室出血、颅内血肿、脑疝等情况的外科手术进行综合处理。介入治疗创伤小、适应证广、并发症少，应作为IV、V级破裂动脉瘤首选治疗方法。早期血管内栓塞治疗可以改善动脉瘤蛛网膜下腔出血IV-V患者的预后，结合减压和引流手术可显著降低死亡率、致残率。
【关键词】 颅内动脉瘤； 蛛网膜下腔出血； 血管内介入治疗
颅内动脉瘤破裂出血部位主要表现为蛛网膜下腔出血(SAH)、脑室出血(IVH)或脑内血肿(ICH)，经常两者、三者合并存在，血肿在脑室、脑内、基底池、蛛网膜下腔聚集产生压力、刺激及梗阻可引起严重的临床表现，甚至危及生命。针对IV-V级患者的治疗一直是困扰临床医生的一个难题，死亡率及致残率极高。临床上主要有两种治疗方法，其一是显微手术夹闭动脉瘤颈孤立动脉瘤，此方法作为治疗动脉瘤的“金标准”一直沿用至今[1]；另一种是血管内介入栓塞治疗技术，此技术在上个世纪九十年代开始在国内兴起并且快速发展，尤其是GDC进入临床应用后，介入栓塞治疗与外科手术有分庭抗礼之势[2]，同时结合支架植入、球囊辅助、双微导管技术等辅助手段，手术适应证逐渐增多，并发症减少[3]。在介入治疗的同时进行脑内血肿清除或脑室及蛛网膜下腔积血的引流手术，相对于动脉瘤夹闭手术而言，介入栓塞结合减压或引流手术的综合治疗以其创伤小、恢复快、风险小而在临床上得到很多应用[4]。笔者收集自2009年7月-2012年3月颅内动脉瘤破裂出血Ⅳ～Ⅴ级的28例运用此综合方法治疗的患者，效果满意，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者对2009年7月-2012年3月先后收治诊断为SAH的患者进行Hunt-Hess分级，其中Ⅳ、Ⅴ级病例28例，女12例，男16例，年龄31～69岁，平均年龄52岁，所有病例都在介入治疗前后行开颅手术清除血肿去骨瓣减压术、骨窗开颅血肿清除术、脑室外引流术、腰大池引流术等其中一种手术。其他合并行抗血管痉挛、抗纤溶、控制血压、脱水或者栓塞后3 h治疗等常规对症支持治疗。
1.2 影像学表现及Fisher分级 所有病例均以脑出血CT诊断为蛛网膜下腔出血收入住院，其中ICH+SAH 8例，ⅣH +
SAH 6例，SAH+大面积梗塞1例，SAH+IVH+ICH 4例，单纯SAH 9例。第一次出血18例，二次出血7例，三次出血3例。根据颅脑CT结果判定为I级(无积血)0例；Ⅱ级(弥漫出血，无血凝块)10例；Ⅲ级(垂直面上血厚度>1 mm，或者水平面上血肿长×宽>5 mm×3 mm)10；Ⅳ级(脑内血肿或脑室内积血，基底池内无或少量弥漫出血)8例。
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1.3 动脉瘤部位及大小 所有病例均经DSA 或CTA诊断，颈内动脉瘤3例，眼动脉瘤1例，前交通动脉瘤7例，大脑中动脉瘤5例，后交通动脉瘤6例，椎脉瘤1例，小脑后下动脉瘤1例，基底动脉瘤1例，多发性动脉瘤3例，其中2个动脉瘤2例，3个动脉瘤1例。直径4～22 mm，其中10～19 mm者14例，小于10 mm者11例，大于20 mm者3例，最小动脉瘤1.5 mm×2.0 mm×2.0 mm，最大动脉瘤13 mm×16 mm×22 mm。
1.4 治疗方法 患者入院后首先根据临床表现急诊行头颅CT检查，有2例患者入院时出现脑疝及时开颅清除血肿去骨瓣减压，次日行CTA检查确诊动脉瘤后行介入治疗。其他患者入院后行常规降颅内压、预防脑血管痉挛、抗纤溶止血等治疗。无脑疝表现不需紧急开颅减压者立即安排行DSA或CTA检查，检查确诊后行动脉瘤弹簧圈栓塞治疗(GDC)，根据动脉瘤形状选择不同型号的GDC，采用分部填塞、横向成篮、篮外填塞瘤颈重塑等技术予以填塞。其中5例宽颈或囊状动脉瘤辅助以支架植入、双微导管技术、球囊辅助技术；2例患者因单个动脉瘤太小无法通过支架网眼植入微导管，也无法用球囊辅助植入弹簧圈，所以单纯行支架植入术，栓塞前后开颅手术清除血肿者因禁忌抗凝、抗血小板治疗未行支架辅助技术。栓塞术后有急性脑积水者行脑室外引流术，单纯蛛网膜下腔出血者行腰大池引流术，栓塞术后有脑内血肿但无脑疝表现行骨窗开颅清除血肿或大骨瓣开颅手术清除血肿+去骨瓣减压。
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2 结果
1例开颅清除血肿后行栓塞治疗患者第3天出现严重的脑肿胀再次脑疝而死亡，1例患者合并有糖尿病和高血压在栓塞及开颅减压术后出现大面积脑梗塞脑疝而死亡，1例栓塞及开颅减压术后出现癫痫持续状态而死亡，1例患者因肺部感染而死亡。统计结果显示，根据格拉斯哥预后评分(glasgow outcome scale，GOS)，恢复良好、轻残者16例，占57.1%；重残、植物生存者8例，占28.6%；死亡4例占14.3%。16例恢复良好、轻残者有13例，3～6个月后得到随访，其中1例单纯支架植入的患者，复查见支架外动脉瘤腔闭塞消失；1例单纯弹簧圈栓塞的病例复查结果显示动脉瘤腔扩大复发，再次行栓塞治疗，结果动脉瘤基本完全栓塞；3例原来未完全栓塞病例其中1例动脉瘤腔扩大复发，瘤囊扩大瘤颈变宽，遂再次填塞弹簧圈并辅助支架植入，其余未见瘤腔扩大所以未作特别处理，嘱密切随访。
3 讨论
3.1 重症SAH以介入为主的综合治疗效果分析评价 经验表明，在IV、V级颅内动脉瘤破裂SAH患者不会因脑肿胀、脑压高、血肿多、意识障碍重而影响介入操作的进行[5]，反之介入操作本身对病程亦无影响，不会增加脑组织的牵拉、损害，不会加重脑肿胀。血管内栓塞治疗的特点是创伤小、术后恢复快，、麻醉时间短而浅，甚至不需要全麻仅行人工冬眠或镇静即可，这种治疗方法已经被越来越多的医生接受，也受到许多患者及家属的欢迎[6]；但单纯血管内栓塞治疗难以解决脑压高、脑积水等问题，患者死亡率、致残率依然很高[7]，高飞等[4]认为，结合血管内栓塞治疗和脑室外引流、骨窗血肿清除、腰大池引流、血肿清除加去骨瓣减压进行综合处理此类重症患者，51.5%预后良好，这种综合治疗的死亡率比单一夹闭手术或单一介入治疗明显下降。出血聚集在脑沟、脑池及脑实质内可引起脑血管痉挛、脑积水、颅内压增高、脑疝等严重问题，早期清除血肿减压或引流蛛网膜下腔出血对重型颅内动脉瘤破裂SAH患者有很大的帮助。骨窗开颅或大骨瓣减压相对于动脉瘤夹闭手术损伤小、操作简单，患者预后较好恢复快。腰大池持续引流对动脉瘤性蛛网性下腔出血并发脑积水有明显的收益，文献报告SAH后急性脑积水的发病率为20%～30%，慢性脑积水发病率为7%～48%，但张庆荣等[8]在一组患者腰大池持续引流后脑积水发生率约17%。对动脉瘤破裂出血的SAH患者，在动脉瘤未被夹闭或栓塞之前，行腰大池引流、脱水、分流等治疗措施可能会诱发动脉瘤再次破裂出血；而在栓塞之后则是安全的，可以减少脑积水发生的机会，可以减少血性脑脊液对脑血管的刺激诱发的脑血管痉挛。, 百拇医药(汤恒心)
【关键词】 颅内动脉瘤； 蛛网膜下腔出血； 血管内介入治疗
颅内动脉瘤破裂出血部位主要表现为蛛网膜下腔出血(SAH)、脑室出血(IVH)或脑内血肿(ICH)，经常两者、三者合并存在，血肿在脑室、脑内、基底池、蛛网膜下腔聚集产生压力、刺激及梗阻可引起严重的临床表现，甚至危及生命。针对IV-V级患者的治疗一直是困扰临床医生的一个难题，死亡率及致残率极高。临床上主要有两种治疗方法，其一是显微手术夹闭动脉瘤颈孤立动脉瘤，此方法作为治疗动脉瘤的“金标准”一直沿用至今[1]；另一种是血管内介入栓塞治疗技术，此技术在上个世纪九十年代开始在国内兴起并且快速发展，尤其是GDC进入临床应用后，介入栓塞治疗与外科手术有分庭抗礼之势[2]，同时结合支架植入、球囊辅助、双微导管技术等辅助手段，手术适应证逐渐增多，并发症减少[3]。在介入治疗的同时进行脑内血肿清除或脑室及蛛网膜下腔积血的引流手术，相对于动脉瘤夹闭手术而言，介入栓塞结合减压或引流手术的综合治疗以其创伤小、恢复快、风险小而在临床上得到很多应用[4]。笔者收集自2009年7月-2012年3月颅内动脉瘤破裂出血Ⅳ～Ⅴ级的28例运用此综合方法治疗的患者，效果满意，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者对2009年7月-2012年3月先后收治诊断为SAH的患者进行Hunt-Hess分级，其中Ⅳ、Ⅴ级病例28例，女12例，男16例，年龄31～69岁，平均年龄52岁，所有病例都在介入治疗前后行开颅手术清除血肿去骨瓣减压术、骨窗开颅血肿清除术、脑室外引流术、腰大池引流术等其中一种手术。其他合并行抗血管痉挛、抗纤溶、控制血压、脱水或者栓塞后3 h治疗等常规对症支持治疗。
1.2 影像学表现及Fisher分级 所有病例均以脑出血CT诊断为蛛网膜下腔出血收入住院，其中ICH+SAH 8例，ⅣH +
SAH 6例，SAH+大面积梗塞1例，SAH+IVH+ICH 4例，单纯SAH 9例。第一次出血18例，二次出血7例，三次出血3例。根据颅脑CT结果判定为I级(无积血)0例；Ⅱ级(弥漫出血，无血凝块)10例；Ⅲ级(垂直面上血厚度>1 mm，或者水平面上血肿长×宽>5 mm×3 mm)10；Ⅳ级(脑内血肿或脑室内积血，基底池内无或少量弥漫出血)8例。
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1.3 动脉瘤部位及大小 所有病例均经DSA 或CTA诊断，颈内动脉瘤3例，眼动脉瘤1例，前交通动脉瘤7例，大脑中动脉瘤5例，后交通动脉瘤6例，椎脉瘤1例，小脑后下动脉瘤1例，基底动脉瘤1例，多发性动脉瘤3例，其中2个动脉瘤2例，3个动脉瘤1例。直径4～22 mm，其中10～19 mm者14例，小于10 mm者11例，大于20 mm者3例，最小动脉瘤1.5 mm×2.0 mm×2.0 mm，最大动脉瘤13 mm×16 mm×22 mm。
1.4 治疗方法 患者入院后首先根据临床表现急诊行头颅CT检查，有2例患者入院时出现脑疝及时开颅清除血肿去骨瓣减压，次日行CTA检查确诊动脉瘤后行介入治疗。其他患者入院后行常规降颅内压、预防脑血管痉挛、抗纤溶止血等治疗。无脑疝表现不需紧急开颅减压者立即安排行DSA或CTA检查，检查确诊后行动脉瘤弹簧圈栓塞治疗(GDC)，根据动脉瘤形状选择不同型号的GDC，采用分部填塞、横向成篮、篮外填塞瘤颈重塑等技术予以填塞。其中5例宽颈或囊状动脉瘤辅助以支架植入、双微导管技术、球囊辅助技术；2例患者因单个动脉瘤太小无法通过支架网眼植入微导管，也无法用球囊辅助植入弹簧圈，所以单纯行支架植入术，栓塞前后开颅手术清除血肿者因禁忌抗凝、抗血小板治疗未行支架辅助技术。栓塞术后有急性脑积水者行脑室外引流术，单纯蛛网膜下腔出血者行腰大池引流术，栓塞术后有脑内血肿但无脑疝表现行骨窗开颅清除血肿或大骨瓣开颅手术清除血肿+去骨瓣减压。
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2 结果
1例开颅清除血肿后行栓塞治疗患者第3天出现严重的脑肿胀再次脑疝而死亡，1例患者合并有糖尿病和高血压在栓塞及开颅减压术后出现大面积脑梗塞脑疝而死亡，1例栓塞及开颅减压术后出现癫痫持续状态而死亡，1例患者因肺部感染而死亡。统计结果显示，根据格拉斯哥预后评分(glasgow outcome scale，GOS)，恢复良好、轻残者16例，占57.1%；重残、植物生存者8例，占28.6%；死亡4例占14.3%。16例恢复良好、轻残者有13例，3～6个月后得到随访，其中1例单纯支架植入的患者，复查见支架外动脉瘤腔闭塞消失；1例单纯弹簧圈栓塞的病例复查结果显示动脉瘤腔扩大复发，再次行栓塞治疗，结果动脉瘤基本完全栓塞；3例原来未完全栓塞病例其中1例动脉瘤腔扩大复发，瘤囊扩大瘤颈变宽，遂再次填塞弹簧圈并辅助支架植入，其余未见瘤腔扩大所以未作特别处理，嘱密切随访。
3 讨论
3.1 重症SAH以介入为主的综合治疗效果分析评价 经验表明，在IV、V级颅内动脉瘤破裂SAH患者不会因脑肿胀、脑压高、血肿多、意识障碍重而影响介入操作的进行[5]，反之介入操作本身对病程亦无影响，不会增加脑组织的牵拉、损害，不会加重脑肿胀。血管内栓塞治疗的特点是创伤小、术后恢复快，、麻醉时间短而浅，甚至不需要全麻仅行人工冬眠或镇静即可，这种治疗方法已经被越来越多的医生接受，也受到许多患者及家属的欢迎[6]；但单纯血管内栓塞治疗难以解决脑压高、脑积水等问题，患者死亡率、致残率依然很高[7]，高飞等[4]认为，结合血管内栓塞治疗和脑室外引流、骨窗血肿清除、腰大池引流、血肿清除加去骨瓣减压进行综合处理此类重症患者，51.5%预后良好，这种综合治疗的死亡率比单一夹闭手术或单一介入治疗明显下降。出血聚集在脑沟、脑池及脑实质内可引起脑血管痉挛、脑积水、颅内压增高、脑疝等严重问题，早期清除血肿减压或引流蛛网膜下腔出血对重型颅内动脉瘤破裂SAH患者有很大的帮助。骨窗开颅或大骨瓣减压相对于动脉瘤夹闭手术损伤小、操作简单，患者预后较好恢复快。腰大池持续引流对动脉瘤性蛛网性下腔出血并发脑积水有明显的收益，文献报告SAH后急性脑积水的发病率为20%～30%，慢性脑积水发病率为7%～48%，但张庆荣等[8]在一组患者腰大池持续引流后脑积水发生率约17%。对动脉瘤破裂出血的SAH患者，在动脉瘤未被夹闭或栓塞之前，行腰大池引流、脱水、分流等治疗措施可能会诱发动脉瘤再次破裂出血；而在栓塞之后则是安全的，可以减少脑积水发生的机会，可以减少血性脑脊液对脑血管的刺激诱发的脑血管痉挛。, 百拇医药(汤恒心)