注射性坐骨神经损伤的原因与外科治疗(1)
【摘要】 目的：探讨臀部肌肉注射性坐骨神经损伤的发生机制及诊治方法，并结合15具尸体标本30条坐骨神经的解剖走行特点分析其损伤原因。方法：回顾性总结1995年10月-2012年10月本院收治的23例采用手术治疗的患者临床资料，观察治疗效果；并通过15具尸体标本和23例手术患者共53条坐骨神经归纳坐骨神经穿出梨状肌前后的分支类型，论述坐骨神经伤的医源性和解剖学原因。结果：(1)23例患者中，术后1周症状完全恢复4例，基本恢复7例；术后随访3个月：完全恢复11例，基本恢复6例，部分恢复6例；术后6个月：完全恢复16例，基本恢复5例，部分恢复2例，治愈率69.6%；(2)15具尸体30条坐骨神经对照组变异比例小于正常变异比例；23例坐骨神经损伤的病例中，有4例为Ⅰ型，1例为Ⅱ型，14例为Ⅲ型，4例为Ⅳ型，变异比例82.6%，且损伤者多为小儿。结论：注射性坐骨神经损伤不仅与注射操作不规范所致的机械刺激、药物毒性、瘢痕压迫有关，主要与坐骨神经的解剖学结构和走行变异有关。解剖学结构中小儿臀大肌发育差、臀部小和坐骨神经走行变异是其注射性损伤的物质基础；外科治疗是坐骨神经损伤修复的有效方法。
, 百拇医药
【关键词】 肌肉注射； 坐骨神经； 医源性损伤； 解剖； 外科手术
臀部肌肉注射所致的坐骨神经损伤，在基层医疗单位时有发生，多见于小儿，损伤后具有病程长、康复慢、治疗效果较差、容易遗留足下垂、肌肉萎缩后遗症等特点。属于医源性损伤疾病的范畴，约占医源性周围神经损伤的17%[1]。本院自1995年10月-2012年10月共收治因臀部肌肉注射所致的医源性坐骨神经损伤患者23例，采取手术治疗的方法取得了良好的疗效，并结合15具尸体30条坐骨神经的解剖走行特点对其损伤原因进行综合分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者23例，男9例，女14例；年龄最小5个月，最大38岁，平均(12±3)岁；左侧16例，右侧7例；就诊时间最早1 d，最晚87 d，平均(17±2)d；临床表现：全部病例均有明确的臀部肌肉注射史，表现为注射后当日或次日出现臀部疼痛、麻木、不能行走或步态呈跛行等。腓总神经损伤者主要表现为足下垂，足背伸、伸趾活动受限；胫神经损伤者则出现足跟着地，前足上翘；坐骨神经损伤多以腓总神经损伤为主要表现。体检时可见患侧小腿外侧及足部感觉迟钝或消失；大多数患儿可见跟腱反射减弱或消失。神经肌电图检查(FMG)和诱发电位检查可帮助诊断[2]。本组23例患者中以足下垂为主要表现14例；足背伸肌力减弱，合并腓总神经支配区域麻木者9例；合并胫神经支配区域症状者4例。所有患侧经FMG和诱发电位检查结果证实为神经源性损伤与临床症状相符合。变异分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型1例，Ⅲ型14例，Ⅳ型4例，变异比例82.6%。鉴于患者入院前已采取热敷、针灸、理疗、药物等治疗疗效差的原因，笔者对23例患者全部采取手术治疗。(15具尸体标本均由河南中医学院解剖教研室提供)。
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1.2 治疗方法
1.2.1 手术治疗 取侧卧位，患侧在上，手术切口采用髋关节后外侧切口，自髂后上嵴与大粗隆连线的外中1/3向大粗隆连线，再沿股骨外侧纵轴延伸至需要长度，用电刀切开臀大肌外侧附于髂胫束及股骨的腱性纤维，并将臀大肌向内翻起，暴露坐骨神经及梨状肌。显露神经时，从损伤部位的两端正常组织开始，逐步游离至受损伤部位；从正常部位游离出神经后，用湿橡皮条将神经干轻轻牵引提起，逐渐向受损部位游离，并注意保留正常的神经分支，充分显露损伤段坐骨神经，术中可见所有患者坐骨神经均有不同程度的充血、水肿、束膜变性及束间粘连或瘢痕形成，手术给予束膜减压、束间松解、大量生理盐水灌洗，不缝合神经束膜，脂肪组织包埋损伤段坐骨神经，彻底止血，术后引流。
1.2.2 药物与康复治疗 术后应用抗生素5～7 d预防切口感染，给予维生素B1、维生素B6、地巴唑、甲钴胺等神经营养药物，同时应用手法穴位按摩等辅助康复治疗。
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1.3 坐骨神经走行与变异分型标准 分型根据为坐骨神经穿出梨状肌后走行的正常和变异分支情况。其中胫神经和腓总神经以1个总干走行、或分支后走行于梨状肌下缘者为Ⅰ型；两者均穿梨状肌走行或均行于梨状肌上缘者Ⅱ型；分支后不共同行走，胫神经行于梨状肌下缘、腓总神经行于上缘或穿梨状肌者为Ⅲ型；胫神经穿梨状肌、腓总神经行于梨状肌上缘者为Ⅳ型(类似于陈昌富等分型标准[3])。Ⅰ型为常见型，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型为变异型。
1.4 疗效判定标准 参照尹怡辉等[4]拟定，分为(1)完全恢复：治疗后肢体感觉、运动、步态恢复正常，发育无畸形，功能正常，均与健侧相同；(2)基本恢复：治疗后肢体感觉、运动、功能大部分恢复正常，无畸形或轻度畸形，肌力低于正常，微跛，儿童患者肢体发育较健侧小；(3)部分恢复：治疗后肢体感觉、运动部分恢复，中度畸形，关节运动度稍减少，功能部分保留，有保护性感觉，有较明显缺陷，跛行明显，儿童患者肢体发育明显差于健侧。
2 结果
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本组23例患者中，术后1周症状完全恢复4例(17.3%)，基本恢复7例(30.4%)。术后随访，随访时间最短3个月，最长16个月，平均(5±2)个月。术后3个月评定，完全恢复11例(47.8%)，基本恢复6例(26.1%)，部分恢复6例；术后6个月评定，完全恢复16例，基本恢复5例，部分恢复2例，治愈率69.6%。
3 讨论
医源性坐骨神经损伤，近年各地不断发生，临床也有许多报道，究其发生原因，笔者认为有主观方面和客观方面两方面原因，具体分析如下。
3.1 对坐骨神经解剖学的认识 回顾复习文献资料，坐骨神经自骨盆出口穿梨状肌后在外旋肌表面、臀大肌深面向外下行走，周围为少许脂肪组织及疏松结缔组织，它在此段无重要分支，距皮肤最近。在穿出坐骨大孔时多已分为2束，即以后形成的胫神经和腓总神经，所以此段的损害可以表现为单独的胫神经或腓总神经损害，腓总神经常位于后外侧，因而更容易受到损伤[5]。臀部坐骨神经干在小骨盆内紧贴其后壁由腰骶干及S1～3合成后，在梨状肌内侧上缘浅出骨盆由其下缘穿出，徐恩多[6]《局部解剖学》论述坐骨神经与梨状肌的关系时认为，坐骨神经以1条总干经梨状肌下孔出盆者为常见型，占66.3%；变异者以坐骨神经在盆内已分为2支，胫神经出梨状肌下孔，而腓总神经穿梨状肌者多见，占27.3%，其他类型较为少见，占6.4%。本组尸体标本的30条解剖发现，坐骨神经常见型22条，占73.3%，变异型8条，占26.7%，走行正常比例小于《局部解剖学》的变异比例，更小于龙荫生等[7]文章中84.2%的比例；而23例患者中，却有19例属于变异型，变异比例82.6%，远远超过常见型。闫乔生等[8]曾对58具116侧成人尸体标本的臀部坐骨神经进行观察研究，以梨状肌上、下缘为界，将其分为盆腔段、梨状肌段和臀大肌段，坐骨神经的臀大肌段无重要分支，位于疏松结缔组织中，此段距皮肤最近，行程最长；而腓总神经又位于坐骨神经的后外方，周围组织疏松，紧邻髋关节后方，位置较浅，臀部肌肉注射时如果操作不规范，偏离外上象限向内、向下时容易造成该段坐骨神经干损伤。, 百拇医药(吴清君 赵传印 马俊腾)
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【关键词】 肌肉注射； 坐骨神经； 医源性损伤； 解剖； 外科手术
臀部肌肉注射所致的坐骨神经损伤，在基层医疗单位时有发生，多见于小儿，损伤后具有病程长、康复慢、治疗效果较差、容易遗留足下垂、肌肉萎缩后遗症等特点。属于医源性损伤疾病的范畴，约占医源性周围神经损伤的17%[1]。本院自1995年10月-2012年10月共收治因臀部肌肉注射所致的医源性坐骨神经损伤患者23例，采取手术治疗的方法取得了良好的疗效，并结合15具尸体30条坐骨神经的解剖走行特点对其损伤原因进行综合分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者23例，男9例，女14例；年龄最小5个月，最大38岁，平均(12±3)岁；左侧16例，右侧7例；就诊时间最早1 d，最晚87 d，平均(17±2)d；临床表现：全部病例均有明确的臀部肌肉注射史，表现为注射后当日或次日出现臀部疼痛、麻木、不能行走或步态呈跛行等。腓总神经损伤者主要表现为足下垂，足背伸、伸趾活动受限；胫神经损伤者则出现足跟着地，前足上翘；坐骨神经损伤多以腓总神经损伤为主要表现。体检时可见患侧小腿外侧及足部感觉迟钝或消失；大多数患儿可见跟腱反射减弱或消失。神经肌电图检查(FMG)和诱发电位检查可帮助诊断[2]。本组23例患者中以足下垂为主要表现14例；足背伸肌力减弱，合并腓总神经支配区域麻木者9例；合并胫神经支配区域症状者4例。所有患侧经FMG和诱发电位检查结果证实为神经源性损伤与临床症状相符合。变异分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型1例，Ⅲ型14例，Ⅳ型4例，变异比例82.6%。鉴于患者入院前已采取热敷、针灸、理疗、药物等治疗疗效差的原因，笔者对23例患者全部采取手术治疗。(15具尸体标本均由河南中医学院解剖教研室提供)。
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1.2 治疗方法
1.2.1 手术治疗 取侧卧位，患侧在上，手术切口采用髋关节后外侧切口，自髂后上嵴与大粗隆连线的外中1/3向大粗隆连线，再沿股骨外侧纵轴延伸至需要长度，用电刀切开臀大肌外侧附于髂胫束及股骨的腱性纤维，并将臀大肌向内翻起，暴露坐骨神经及梨状肌。显露神经时，从损伤部位的两端正常组织开始，逐步游离至受损伤部位；从正常部位游离出神经后，用湿橡皮条将神经干轻轻牵引提起，逐渐向受损部位游离，并注意保留正常的神经分支，充分显露损伤段坐骨神经，术中可见所有患者坐骨神经均有不同程度的充血、水肿、束膜变性及束间粘连或瘢痕形成，手术给予束膜减压、束间松解、大量生理盐水灌洗，不缝合神经束膜，脂肪组织包埋损伤段坐骨神经，彻底止血，术后引流。
1.2.2 药物与康复治疗 术后应用抗生素5～7 d预防切口感染，给予维生素B1、维生素B6、地巴唑、甲钴胺等神经营养药物，同时应用手法穴位按摩等辅助康复治疗。
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1.3 坐骨神经走行与变异分型标准 分型根据为坐骨神经穿出梨状肌后走行的正常和变异分支情况。其中胫神经和腓总神经以1个总干走行、或分支后走行于梨状肌下缘者为Ⅰ型；两者均穿梨状肌走行或均行于梨状肌上缘者Ⅱ型；分支后不共同行走，胫神经行于梨状肌下缘、腓总神经行于上缘或穿梨状肌者为Ⅲ型；胫神经穿梨状肌、腓总神经行于梨状肌上缘者为Ⅳ型(类似于陈昌富等分型标准[3])。Ⅰ型为常见型，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型为变异型。
1.4 疗效判定标准 参照尹怡辉等[4]拟定，分为(1)完全恢复：治疗后肢体感觉、运动、步态恢复正常，发育无畸形，功能正常，均与健侧相同；(2)基本恢复：治疗后肢体感觉、运动、功能大部分恢复正常，无畸形或轻度畸形，肌力低于正常，微跛，儿童患者肢体发育较健侧小；(3)部分恢复：治疗后肢体感觉、运动部分恢复，中度畸形，关节运动度稍减少，功能部分保留，有保护性感觉，有较明显缺陷，跛行明显，儿童患者肢体发育明显差于健侧。
2 结果
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本组23例患者中，术后1周症状完全恢复4例(17.3%)，基本恢复7例(30.4%)。术后随访，随访时间最短3个月，最长16个月，平均(5±2)个月。术后3个月评定，完全恢复11例(47.8%)，基本恢复6例(26.1%)，部分恢复6例；术后6个月评定，完全恢复16例，基本恢复5例，部分恢复2例，治愈率69.6%。
3 讨论
医源性坐骨神经损伤，近年各地不断发生，临床也有许多报道，究其发生原因，笔者认为有主观方面和客观方面两方面原因，具体分析如下。
3.1 对坐骨神经解剖学的认识 回顾复习文献资料，坐骨神经自骨盆出口穿梨状肌后在外旋肌表面、臀大肌深面向外下行走，周围为少许脂肪组织及疏松结缔组织，它在此段无重要分支，距皮肤最近。在穿出坐骨大孔时多已分为2束，即以后形成的胫神经和腓总神经，所以此段的损害可以表现为单独的胫神经或腓总神经损害，腓总神经常位于后外侧，因而更容易受到损伤[5]。臀部坐骨神经干在小骨盆内紧贴其后壁由腰骶干及S1～3合成后，在梨状肌内侧上缘浅出骨盆由其下缘穿出，徐恩多[6]《局部解剖学》论述坐骨神经与梨状肌的关系时认为，坐骨神经以1条总干经梨状肌下孔出盆者为常见型，占66.3%；变异者以坐骨神经在盆内已分为2支，胫神经出梨状肌下孔，而腓总神经穿梨状肌者多见，占27.3%，其他类型较为少见，占6.4%。本组尸体标本的30条解剖发现，坐骨神经常见型22条，占73.3%，变异型8条，占26.7%，走行正常比例小于《局部解剖学》的变异比例，更小于龙荫生等[7]文章中84.2%的比例；而23例患者中，却有19例属于变异型，变异比例82.6%，远远超过常见型。闫乔生等[8]曾对58具116侧成人尸体标本的臀部坐骨神经进行观察研究，以梨状肌上、下缘为界，将其分为盆腔段、梨状肌段和臀大肌段，坐骨神经的臀大肌段无重要分支，位于疏松结缔组织中，此段距皮肤最近，行程最长；而腓总神经又位于坐骨神经的后外方，周围组织疏松，紧邻髋关节后方，位置较浅，臀部肌肉注射时如果操作不规范，偏离外上象限向内、向下时容易造成该段坐骨神经干损伤。, 百拇医药(吴清君 赵传印 马俊腾)