阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与肾功能早期损害(1)
【摘要】 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是一种曾经被严重忽视的、与睡眠相关的严重呼吸障碍。国内外众多研究已证实OSAHS可引起肾损害，本文详细介绍了OSAHS早期肾损害监测指标Cys-C、尿NAG、ANP、MAU、ox-LDL及引起肾损害的相关机制，以探讨其反映OSAHS患者早期肾损害的敏感性。
【关键词】 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征； 肾损害； 肾损害指标
根据中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组的定义，OSAHS是指：夜间7 h的睡眠过程中呼吸暂停和低通气反复发作在30次以上，或呼吸暂停指数(AHI，即平均每小时睡眠中呼吸暂停次数加低通气次数)≥5次/h。随着病程的进展，OSAHS可影响全身各脏器功能，是多种全身疾病的独立危险因素，肾脏常易被累及。早期肾功能损害由于起病隐匿容易被人忽略，本研究就OSAHS患者早期肾功能损害监测指标方面进行综述。
1 OSAHS与肾损害
, http://www.100md.com
OSAHS患者由于长期在睡眠中反复发生低氧、高碳酸血症，易引起肾功能损害。OSAHS肾损害主要表现为蛋白尿[1]，夜间尿量[2]、尿钠排泄率增加[3]。国内外对OSAHS引起肾损害的作用机制尚存在争议，Sim等[4]报道OSAHS通过血流动力学的改变而引起肾损害。万欢英等[5]研究报道OSAHS对肾脏功能的影响涉及滤过功能、重吸收功能和分泌功能等多方面。
OSAHS是引起长期慢性间歇性缺氧最常见的疾病。Mavanur等[6]报道，间歇性缺氧通过刺激交感神经系统、内皮功能紊乱、氧化应激及炎症反应引起肾损害。钟旭等[7]研究报道，OSAHS夜间发生的间歇性缺氧刺激交感神经使其兴奋性增高，进一步激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统产生强大的缩血管作用，其收缩肾出球小动脉的作用强于入球小动脉，继而引起缺血性肾损害和蛋白尿；反复低氧血症，高碳酸血症，可相继引起肺动脉高压，右心房压力升高，中心静脉压升高，肾静脉压力升高，肾小球毛细血管静脉压升高，从而使肾小球基底膜的晶体结构发生可逆性改变，产生蛋白尿。
, http://www.100md.com
2 OSAHS早期肾损害监测指标及其意义
由于OSAHS早期肾损害发病的隐匿性及肾脏常规监测指标的特异性较差，很多患者不能及时发现早期肾损害，而发展为肾病终末期，使患者的生活质量及寿命受到严重的影响[8]。Pontremoli等[9]曾研究报道，OSA患者出现尿微量蛋白和肾常规指标(如肌酐、尿素氮等)异常时，已经是肾功能损害的中晚期，50%的患者可能发展成肾病终末期。随着生活质量提高，OASHS肾损害引起越来越多人的关注。近几年就其早期监测指标也愈受到人们的关注。
2.1 胱抑素C(Cys-C) Cys-C是一种低分子碱性非糖蛋白质，是“看家基因”在所有有核细胞上表达的产物[10]。血清中的Cys-C几乎完全由肾小球滤过，在近曲小管完全由肾小管细胞重吸和降解，不被肾小管分泌。因此，血中Cys-C浓度可敏感的反映肾小球滤过率的情况，是“理想的”内源性标志物[11]。肾脏是清除血中Cys-C的唯一脏器，其浓度几乎安全由肾小球滤过率决定，不受身高、年龄、性别、身体构成等影响[12]。OSAHS患者由于夜间反复发生低氧血症，产生大量氧自由基，从而发生氧化应激反应而引起肾小球上皮细胞足突融合，因肾小球基底膜结构发生改变而影响肾小球滤过率[13]，引起血清Cysc-C水平异常。余勤等[14]研究发现OSAHS组血清Cys-C的水平显著高于正常对照组，同时OSAHS重度组血清Cys-C水平显著高于轻、中度组。Zhang等[15]测定98例患者(对照组23例、中度OSAHS患者15例，重度组36例)血清Cys-C水平，结果重度组患者血清Cys-C浓度明显高于对照组(P<0.05)，而且发现血清Cys-C浓度与AHI、低氧指数呈正相关(r=0.319、0.279；P=0.001、0.005)，与GFR呈负相关(r=-0.241，P=0.017)。因此，推测血清Cys-C水平不仅能够灵敏的发现OSAHS患者早期肾损害，而且有望成为反应OSAHS病情严重程度的指标之一。
2.2 尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG) NAG是一种高分子量的溶酶体水解酶[16]，广泛分布于全身各组织器官中，由于分子量较大，血液中的NAG不能经肾小球滤过[17]。尿NAG水平升高表达于早期肾脏损伤，是肾小管损伤的敏感指标[18]。正常情况下血清中的NAG不能通过肾小球滤过，尿中的NAG主要来自近曲小管上皮细胞，当OSAHS引起长期慢性缺氧，机体发生氧化应激反应产生大量自由基，破坏肾小管上皮细胞膜结构，使尿中NAG水平明显升高[19]。余勤等[14]研究发现，OSAHS组尿NAG水平显著高于对照组，OSAHS患者重度组尿NAG活性明显高于轻中度组，并且发现尿NAG浓度与AHI呈正相关(r<0.51，P<0.001)，与MSaO2和LSaO2均呈负相关(r分别为, http://www.100md.com(谢祥妹 黄志)
【关键词】 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征； 肾损害； 肾损害指标
根据中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组的定义，OSAHS是指：夜间7 h的睡眠过程中呼吸暂停和低通气反复发作在30次以上，或呼吸暂停指数(AHI，即平均每小时睡眠中呼吸暂停次数加低通气次数)≥5次/h。随着病程的进展，OSAHS可影响全身各脏器功能，是多种全身疾病的独立危险因素，肾脏常易被累及。早期肾功能损害由于起病隐匿容易被人忽略，本研究就OSAHS患者早期肾功能损害监测指标方面进行综述。
1 OSAHS与肾损害
, http://www.100md.com
OSAHS患者由于长期在睡眠中反复发生低氧、高碳酸血症，易引起肾功能损害。OSAHS肾损害主要表现为蛋白尿[1]，夜间尿量[2]、尿钠排泄率增加[3]。国内外对OSAHS引起肾损害的作用机制尚存在争议，Sim等[4]报道OSAHS通过血流动力学的改变而引起肾损害。万欢英等[5]研究报道OSAHS对肾脏功能的影响涉及滤过功能、重吸收功能和分泌功能等多方面。
OSAHS是引起长期慢性间歇性缺氧最常见的疾病。Mavanur等[6]报道，间歇性缺氧通过刺激交感神经系统、内皮功能紊乱、氧化应激及炎症反应引起肾损害。钟旭等[7]研究报道，OSAHS夜间发生的间歇性缺氧刺激交感神经使其兴奋性增高，进一步激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统产生强大的缩血管作用，其收缩肾出球小动脉的作用强于入球小动脉，继而引起缺血性肾损害和蛋白尿；反复低氧血症，高碳酸血症，可相继引起肺动脉高压，右心房压力升高，中心静脉压升高，肾静脉压力升高，肾小球毛细血管静脉压升高，从而使肾小球基底膜的晶体结构发生可逆性改变，产生蛋白尿。
, http://www.100md.com
2 OSAHS早期肾损害监测指标及其意义
由于OSAHS早期肾损害发病的隐匿性及肾脏常规监测指标的特异性较差，很多患者不能及时发现早期肾损害，而发展为肾病终末期，使患者的生活质量及寿命受到严重的影响[8]。Pontremoli等[9]曾研究报道，OSA患者出现尿微量蛋白和肾常规指标(如肌酐、尿素氮等)异常时，已经是肾功能损害的中晚期，50%的患者可能发展成肾病终末期。随着生活质量提高，OASHS肾损害引起越来越多人的关注。近几年就其早期监测指标也愈受到人们的关注。
2.1 胱抑素C(Cys-C) Cys-C是一种低分子碱性非糖蛋白质，是“看家基因”在所有有核细胞上表达的产物[10]。血清中的Cys-C几乎完全由肾小球滤过，在近曲小管完全由肾小管细胞重吸和降解，不被肾小管分泌。因此，血中Cys-C浓度可敏感的反映肾小球滤过率的情况，是“理想的”内源性标志物[11]。肾脏是清除血中Cys-C的唯一脏器，其浓度几乎安全由肾小球滤过率决定，不受身高、年龄、性别、身体构成等影响[12]。OSAHS患者由于夜间反复发生低氧血症，产生大量氧自由基，从而发生氧化应激反应而引起肾小球上皮细胞足突融合，因肾小球基底膜结构发生改变而影响肾小球滤过率[13]，引起血清Cysc-C水平异常。余勤等[14]研究发现OSAHS组血清Cys-C的水平显著高于正常对照组，同时OSAHS重度组血清Cys-C水平显著高于轻、中度组。Zhang等[15]测定98例患者(对照组23例、中度OSAHS患者15例，重度组36例)血清Cys-C水平，结果重度组患者血清Cys-C浓度明显高于对照组(P<0.05)，而且发现血清Cys-C浓度与AHI、低氧指数呈正相关(r=0.319、0.279；P=0.001、0.005)，与GFR呈负相关(r=-0.241，P=0.017)。因此，推测血清Cys-C水平不仅能够灵敏的发现OSAHS患者早期肾损害，而且有望成为反应OSAHS病情严重程度的指标之一。
2.2 尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG) NAG是一种高分子量的溶酶体水解酶[16]，广泛分布于全身各组织器官中，由于分子量较大，血液中的NAG不能经肾小球滤过[17]。尿NAG水平升高表达于早期肾脏损伤，是肾小管损伤的敏感指标[18]。正常情况下血清中的NAG不能通过肾小球滤过，尿中的NAG主要来自近曲小管上皮细胞，当OSAHS引起长期慢性缺氧，机体发生氧化应激反应产生大量自由基，破坏肾小管上皮细胞膜结构，使尿中NAG水平明显升高[19]。余勤等[14]研究发现，OSAHS组尿NAG水平显著高于对照组，OSAHS患者重度组尿NAG活性明显高于轻中度组，并且发现尿NAG浓度与AHI呈正相关(r<0.51，P<0.001)，与MSaO2和LSaO2均呈负相关(r分别为, http://www.100md.com(谢祥妹 黄志)