心周脂肪组织与冠状动脉粥样硬化相关性研究进展(1)
【摘要】 随着影像技术的发展，心周脂肪组织作为腹腔内脏脂肪组织的一种特殊形式，越来越受到重视。尽管在评定心周脂肪诸多临床研究较少，但是通过双源CT、MRI及心脏超声检查等影像技术，多能证实心周脂肪组织与冠状动脉粥样硬化具有重要相关性。本文在参阅大量国内外研究文献的基础上，对心周脂肪组织与冠状动脉粥样硬化相关性的研究进展进行综述。
【关键词】 心周脂肪组织； 冠状动脉粥样硬化； 双源CT； MRI； 心脏超声检查
随着人们生活水平的提高，冠状动脉粥样硬化已成为临床上常见的、危害性大的一种心血管疾病，临床研究证实，腹腔内脏脂肪与冠心病等心血管疾病的发生、发展具有相关性，是导致冠状动脉粥样硬化的危险因素[1]。心周脂肪组织(Perieardial adipose tissue， PAT)是包绕于心脏周围的腹腔内脏脂肪，包括心包膜内及心包膜外的全部脂肪含量，具有特有的解剖优势以及代谢活性，能够迅速强化血管粥样硬化效应，表明其可能在冠状动脉粥样硬化的发生及进展中起到重要作用[2]。随着影像技术的发展，心周脂肪组织作为腹腔内脏脂肪组织的一部分，越来越受到重视。目前对评定PAT与冠心病研究报道较少，大多是针对心外膜脂肪(EAT)的研究，已有文献记载，PAT与EAT具有很好的相关性，但是PAT与EAT体积相比，EAT体积的可重复性较差。目前可通过MRI、CT及超声心动图等影像学技术检测PAT的体积、容积、厚度等相关指标。诸多临床研究表明，通过双源CT、MRI及心脏超声检查等影像技术，多能证实心周脂肪组织与冠状动脉粥样硬化具有重要相关性，可将PAT视为冠心病的危险标记物及预测冠心病的重要指标。本文在参阅大量国内外研究文献的基础上，对心周脂肪组织与冠状动脉粥样硬化相关性的研究进展进行综述。
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1 动脉粥样硬化
动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种，各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小。动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着形成斑块，并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成(称为粥样硬化-血栓形成)。现代细胞和分子生物学技术显示动脉粥样硬化病变具有巨噬细胞游移、平滑肌细胞增生，大量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成，以及细胞内、外脂质积聚的特点。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。鉴于动脉粥样硬化虽仅是动脉硬化的一种类型，但因临床上多见且意义重大，因此习惯上简称之“动脉硬化”，多指动脉粥样硬化。本病病因尚未完全确定，研究表明，本病是多病因的疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素。以下仅介绍几项。
1.1 血脂异常 脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素，临床资料表明，动脉粥样硬化常见于高胆固醇血症[3]。实验动物给予高胆固醇饲料可以引起动脉粥样硬化。近年的研究发现，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇或极低密度脂蛋白胆固醇增高，相应的载脂蛋白B增高；高密度脂蛋白胆固醇减低，载脂蛋白A降低都被认为是危险因素。此外，脂蛋白(a)增高也可能是独立的危险因素。在临床实践中，以TC及LDL-C增高最受关注。
, 百拇医药
1.2 高血压 临床及尸检资料表明，高血压患者动脉粥样硬化发病率明显增高[4]。60%～70%的冠脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高3～4倍。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关，可能由于高血压时，动脉壁承受较高的压力，内皮细胞损伤，LDL-C易于进入动脉壁，并刺激平滑肌细胞增生，引发动脉粥样硬化。
1.3 糖尿病和糖耐量异常 糖尿病患者中不仅本病发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速。本病患者糖耐量减低者也十分常见。糖尿病者多伴有高甘油三酯血症或高胆固醇血症，如再伴有高血压，则动脉粥样硬化的发病率明显增高。糖尿病患者还常有凝血第Ⅷ因子增高及血小板功能增强，加速动脉粥样硬化血栓形成和引起动脉管腔的闭塞。近年的研究认为，胰岛素抵抗与动脉粥样硬化的发生有密切关系，2型糖尿病患者常有胰岛素抵抗及高胰岛素血症伴发冠心病。
1.4 肥胖 标准体重(kg)=身高(cm)-105(或110)；体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m2)。超过标准体重20%或BMI>24者称肥胖症。肥胖也是动脉粥样硬化的危险因素。肥胖可导致血浆甘油三酯及胆固醇水平的增高，并常伴发高血压或糖尿病，近年研究认为肥胖者常有胰岛素抵抗，导致动脉粥样硬化的发病率明显增高。
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1.5 吸烟 与不吸烟者比较，吸烟者本病的发病率和病死率增高2～6倍，且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。吸烟者血中碳氧血红蛋白浓度可达10%～20%。动脉壁内氧合不足，内膜下层脂肪酸合成增多，前列环素释放减少，血小板易在动脉壁黏附聚集。此外，吸烟还可使血中HDL-C的原蛋白量降低，血清胆固醇含量增高，以致易患动脉粥样硬化。另外，烟草所含尼古丁可直接作用于冠状动脉和心肌，引起动脉痉挛和心肌受损。
对本病发病机制，曾有多种学说，包括脂质浸润学说、血栓形成学说、平滑肌细胞克隆学说等。近年多数学者支持“内皮损伤反应学说”，认为本病各种主要危险因素最终都损伤动脉内膜，而粥样硬化病变的形成是动脉对内皮、内膜损伤做出的炎症-纤维增生性反应的结果[5]。动脉内膜受损可为功能紊乱或解剖损伤。在长期血脂异常等危险因素作用下，LDL-C通过受损的内皮进入管壁内膜，并氧化修饰成低密度脂蛋白胆固醇(ox LDL-C)，对动脉内膜造成进一步损伤；单核细胞和淋巴细胞表面特性发生变化，黏附因子表达增加，黏附在内皮细胞上的数量增加，并从内皮细胞之间移入内膜下称为巨噬细胞，通过清道夫受体吞噬ox LDL-C，转变为泡沫细胞形成最早的粥样硬化病变脂质条纹。巨噬细胞能氧化LDL-C、形成过氧化物和超氧化离子，充满氧化修饰脂蛋白的巨噬细胞合成分泌很多生长因子和促炎介质，包括血小板源生长因子(PDGF)、成纤维细胞生长因子(PGF)、肿瘤坏死因子-α和白介素(IL)-1，促进斑块的生长和炎症反应。进入内膜的T细胞识别巨噬细胞和树突状细胞提呈的抗原(如修饰的脂蛋白和病原体)同时被激活，产生具有强烈致动脉粥样硬化的细胞因子，如干扰素-γ、TNF和淋巴毒素等。在PDGF和FGF的作用下，平滑肌细胞(SMC)从中膜迁移至内膜并增殖，也可吞噬脂质成为泡沫细胞的另一重要来源。在某些情况下，SMC在凝血酶等强力作用下发生显著增殖，并合成和分泌胶原、蛋白多糖和弹性蛋白等，构成斑块基质[6]。在上述生长因子和促炎介质作用下，脂质条纹演变为纤维脂肪病变及纤维斑块。而LDL-C抗体和调节性T细胞分泌的IL-1和转化生长因子-β具有抗动脉粥样硬化的作用。在血流动力学发生变化的情况下，如血压增高、血管局部狭窄所产生的湍流和切应力变化等，促使动脉内膜内皮细胞回缩、连续性中断，暴露内皮下组织、激活血液中的血小板，在内膜发生黏附、聚集，形成附壁血栓[7]。活化的血小板进一步释放许多细胞因子，促进粥样硬化病变中的SMC的增殖。, 百拇医药(张雨 李振山)
【关键词】 心周脂肪组织； 冠状动脉粥样硬化； 双源CT； MRI； 心脏超声检查
随着人们生活水平的提高，冠状动脉粥样硬化已成为临床上常见的、危害性大的一种心血管疾病，临床研究证实，腹腔内脏脂肪与冠心病等心血管疾病的发生、发展具有相关性，是导致冠状动脉粥样硬化的危险因素[1]。心周脂肪组织(Perieardial adipose tissue， PAT)是包绕于心脏周围的腹腔内脏脂肪，包括心包膜内及心包膜外的全部脂肪含量，具有特有的解剖优势以及代谢活性，能够迅速强化血管粥样硬化效应，表明其可能在冠状动脉粥样硬化的发生及进展中起到重要作用[2]。随着影像技术的发展，心周脂肪组织作为腹腔内脏脂肪组织的一部分，越来越受到重视。目前对评定PAT与冠心病研究报道较少，大多是针对心外膜脂肪(EAT)的研究，已有文献记载，PAT与EAT具有很好的相关性，但是PAT与EAT体积相比，EAT体积的可重复性较差。目前可通过MRI、CT及超声心动图等影像学技术检测PAT的体积、容积、厚度等相关指标。诸多临床研究表明，通过双源CT、MRI及心脏超声检查等影像技术，多能证实心周脂肪组织与冠状动脉粥样硬化具有重要相关性，可将PAT视为冠心病的危险标记物及预测冠心病的重要指标。本文在参阅大量国内外研究文献的基础上，对心周脂肪组织与冠状动脉粥样硬化相关性的研究进展进行综述。
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1 动脉粥样硬化
动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种，各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小。动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着形成斑块，并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成(称为粥样硬化-血栓形成)。现代细胞和分子生物学技术显示动脉粥样硬化病变具有巨噬细胞游移、平滑肌细胞增生，大量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成，以及细胞内、外脂质积聚的特点。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。鉴于动脉粥样硬化虽仅是动脉硬化的一种类型，但因临床上多见且意义重大，因此习惯上简称之“动脉硬化”，多指动脉粥样硬化。本病病因尚未完全确定，研究表明，本病是多病因的疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素。以下仅介绍几项。
1.1 血脂异常 脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素，临床资料表明，动脉粥样硬化常见于高胆固醇血症[3]。实验动物给予高胆固醇饲料可以引起动脉粥样硬化。近年的研究发现，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇或极低密度脂蛋白胆固醇增高，相应的载脂蛋白B增高；高密度脂蛋白胆固醇减低，载脂蛋白A降低都被认为是危险因素。此外，脂蛋白(a)增高也可能是独立的危险因素。在临床实践中，以TC及LDL-C增高最受关注。
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1.2 高血压 临床及尸检资料表明，高血压患者动脉粥样硬化发病率明显增高[4]。60%～70%的冠脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高3～4倍。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关，可能由于高血压时，动脉壁承受较高的压力，内皮细胞损伤，LDL-C易于进入动脉壁，并刺激平滑肌细胞增生，引发动脉粥样硬化。
1.3 糖尿病和糖耐量异常 糖尿病患者中不仅本病发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速。本病患者糖耐量减低者也十分常见。糖尿病者多伴有高甘油三酯血症或高胆固醇血症，如再伴有高血压，则动脉粥样硬化的发病率明显增高。糖尿病患者还常有凝血第Ⅷ因子增高及血小板功能增强，加速动脉粥样硬化血栓形成和引起动脉管腔的闭塞。近年的研究认为，胰岛素抵抗与动脉粥样硬化的发生有密切关系，2型糖尿病患者常有胰岛素抵抗及高胰岛素血症伴发冠心病。
1.4 肥胖 标准体重(kg)=身高(cm)-105(或110)；体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m2)。超过标准体重20%或BMI>24者称肥胖症。肥胖也是动脉粥样硬化的危险因素。肥胖可导致血浆甘油三酯及胆固醇水平的增高，并常伴发高血压或糖尿病，近年研究认为肥胖者常有胰岛素抵抗，导致动脉粥样硬化的发病率明显增高。
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1.5 吸烟 与不吸烟者比较，吸烟者本病的发病率和病死率增高2～6倍，且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。吸烟者血中碳氧血红蛋白浓度可达10%～20%。动脉壁内氧合不足，内膜下层脂肪酸合成增多，前列环素释放减少，血小板易在动脉壁黏附聚集。此外，吸烟还可使血中HDL-C的原蛋白量降低，血清胆固醇含量增高，以致易患动脉粥样硬化。另外，烟草所含尼古丁可直接作用于冠状动脉和心肌，引起动脉痉挛和心肌受损。
对本病发病机制，曾有多种学说，包括脂质浸润学说、血栓形成学说、平滑肌细胞克隆学说等。近年多数学者支持“内皮损伤反应学说”，认为本病各种主要危险因素最终都损伤动脉内膜，而粥样硬化病变的形成是动脉对内皮、内膜损伤做出的炎症-纤维增生性反应的结果[5]。动脉内膜受损可为功能紊乱或解剖损伤。在长期血脂异常等危险因素作用下，LDL-C通过受损的内皮进入管壁内膜，并氧化修饰成低密度脂蛋白胆固醇(ox LDL-C)，对动脉内膜造成进一步损伤；单核细胞和淋巴细胞表面特性发生变化，黏附因子表达增加，黏附在内皮细胞上的数量增加，并从内皮细胞之间移入内膜下称为巨噬细胞，通过清道夫受体吞噬ox LDL-C，转变为泡沫细胞形成最早的粥样硬化病变脂质条纹。巨噬细胞能氧化LDL-C、形成过氧化物和超氧化离子，充满氧化修饰脂蛋白的巨噬细胞合成分泌很多生长因子和促炎介质，包括血小板源生长因子(PDGF)、成纤维细胞生长因子(PGF)、肿瘤坏死因子-α和白介素(IL)-1，促进斑块的生长和炎症反应。进入内膜的T细胞识别巨噬细胞和树突状细胞提呈的抗原(如修饰的脂蛋白和病原体)同时被激活，产生具有强烈致动脉粥样硬化的细胞因子，如干扰素-γ、TNF和淋巴毒素等。在PDGF和FGF的作用下，平滑肌细胞(SMC)从中膜迁移至内膜并增殖，也可吞噬脂质成为泡沫细胞的另一重要来源。在某些情况下，SMC在凝血酶等强力作用下发生显著增殖，并合成和分泌胶原、蛋白多糖和弹性蛋白等，构成斑块基质[6]。在上述生长因子和促炎介质作用下，脂质条纹演变为纤维脂肪病变及纤维斑块。而LDL-C抗体和调节性T细胞分泌的IL-1和转化生长因子-β具有抗动脉粥样硬化的作用。在血流动力学发生变化的情况下，如血压增高、血管局部狭窄所产生的湍流和切应力变化等，促使动脉内膜内皮细胞回缩、连续性中断，暴露内皮下组织、激活血液中的血小板，在内膜发生黏附、聚集，形成附壁血栓[7]。活化的血小板进一步释放许多细胞因子，促进粥样硬化病变中的SMC的增殖。, 百拇医药(张雨 李振山)