1.3.7 系统追踪和不良事件整改 通过对现场追踪，严格按设定问题进行系统性总结，通过对患者及家属交流获得的信息，总结经验教训，发现问题立刻整改，严堵医疗漏洞，对护理环节，文书工作，进一步疏理，最后全部执行并改正[8]。通过对危重病例进行追踪检查，将追踪结果与卫生部三级综合医院评审标准实施细则及专业标准、指南等结合起来，共发现在护理文书、患者安全、病情掌握等问题共238例次，其中护理文书书写、健康教育、跌倒、压疮等高风险的评估及预防为前三位。发现的问题由护士长督促并进行整改，由追踪查房实施至今，修订制度57次，修改流程23次，见表1。

    1.4 统计学处理 使用统计软件SPSS 17.0进行分析，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

    2 结果

    结果显示，病区管理，优质护理服务，患者满意度，特一级护理方面分值均得到提高，而护理文书书写提高最明显，实施前后差异有统计学意义(P<0.05)。住院天数也由原来(12.18±3.56)d缩短至(10.03±3.01)d，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

    3 讨论

    3.1 注重环节质控 ......