在伴有严重脊髓受压的脊髓型颈椎病患者使用大剂量甲基强的松龙围手术期应用的价值(2)
1.2 方法 由一组手术医师对两组患者进行颈前路减压植骨融合内固定术。按NASCIS-Ⅱ所制定的标准，对治疗组患者手术操作达椎前的同时静脉给予MP 30 mg/kg、15 min内滴完，45 min后静滴MP 5.4 mg/(kg·h)，用输液泵控制滴速，维持23 h。术后静滴MP 80 mg/次、2次/d，连续3 d。对照组术后24 h内静注地塞米松10 mg/d，连续静注3 d地塞米松。为预防消化道应激性溃疡，对两组患者在用药期间均静滴奥美拉唑40 mg/d(至术后5 d)。所有患者在围手术期均给予相同的常规治疗。
1.3 疗效评价 在术后第3天、第7天和第1个月、第3个月，采用JOA对对两组患者的脊髓功能进行评分，并记录患者术后相关并发症(伤口愈合情况、继发感染、消化道出血)的发生情况。
1.4 JOA评分 JOA评分，即日本骨科协会评估治疗分数，最低为0分，最高为29分。分数越低代表功能障碍越严重。改善指数=治疗后评分-治疗前评分，治疗后评分改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/29-治疗前评分]×100%。通过改善指数可了解患者治疗前后神经功能的改善情况，改善率可反映临床治疗效果。改善率还可对应疗效判定标准：改善<25%为无效，改善25%～60%为有效，改善率>60%为显效，改善率为100%时为治愈。
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1.5 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件包建立数据库，并进行统计分析，计量资料中正态分布的计量资料用(x±s)进行描述，两组均数的比较用独立样本t检验，同一组治疗前后比较用配对t检验。两组率的比较采用 字2检验，检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 脊髓功能评分 治疗后，治疗组患者脊髓功能明显改善，在术后第3天JOA评分就显著上升，与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。术后对照组脊髓功能有所提高，但在术后1个月差异才有统计学意义(P<0.05)。见表1。两组患者术后JOA评分随着时间推移也不断提高，治疗组在术后3个月JOA评分达(15.7±2.9)分，治疗组各时间点JOA评分与对照组同时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。各时间点变化趋势见图1。
2.2 术后并发症 治疗组患者在术后3个月内未发生相关并发症及症状加重现象，对照组有5例术后3个月内出现感觉减退、肌力减弱较术前加重，经检查考虑为脊髓缺血再灌注损伤。立即给予多巴胺升压药物，同时应用20%甘露醇125 mL静点3次/d，神经节苷脂(GM-1)100 mg 1次/d，共5 d，症状出现即开始针灸治疗，症状得到控制。两组均无其他严重并发症。两组术后并发症发生率比较，比较差异有统计学意义( 字2=4.02，P<0.05)。
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3 讨论
研究显示，脊髓严重受压的脊髓型颈椎病发生损伤能带来严重的后果[4-7]，因此，严重脊髓受压的脊髓型颈椎病患者围手术期的正确处理直接关系着预后和相关并发症的发生。探索有效的，易于操作的、能改善伴有严重脊髓受压的脊髓型颈椎病患者的脊髓功能的方法，具有重要的临床意义。
甲基强的松龙为糖皮质类激素，具强烈消炎及抗过敏作用，是治疗急性脊髓损伤的临床一线用药[8]。它具有降低毛细血管的通透性，促进细胞间质水肿消退，抑制组织炎性浸润和渗出等作用。在脊髓损伤急性期，它还能减少损伤细胞内有害物质的代谢与积聚，减轻脊髓的充血、水肿程度，抑制免疫反应，保护濒死神经元[9-10]。有研究显示，脊髓损伤后，神经细胞会发生增生肥大、突起变粗、分支增多等变化，为神经再生创造条件；但星形胶质细胞聚集所形成的胶质性瘢痕和它所分泌和表达的抑制性因子会对上下行神经元轴突的再生形成机械及化学屏障，不利于神经的再生[11]。N2末端为甘氨酰二脯氨酰的肽键是构成胶质的基本结构，该肽键能被甘氨酸脯氨酸二肽氨基肽酶(glycylproline dipeptidyl aminopeptidase，GPDA)特异地水解[12]。而国内学者的实验研究也表明，大剂量甲基强的松龙能促进甘氨酸脯氨酸二肽氨基肽酶的表达，达到治疗效果，促进神经的再生[13]。
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本研究结果显示，在围手术期对严重脊髓受压的脊髓型颈椎病患者使用大剂量甲基强的松龙，可使患者脊髓功能明显改善，在术后第3天JOA评分就显著上升，与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)，且随着时间的推移，患者脊髓功能改善症状越明显。这与Oudega等[14]报道的结果较一致。本研究还发现，治疗组患者未出现相关并发症，这与文献[15]报道结果较一致。在临床实践中，笔者体会到考虑到短暂的时间窗的问题，适当提前注射，同时控制治疗浓度在有效范围内[16]。围手术期应用MP的原则应是早期、冲击、短程，这样能最大发挥MP的生物学效应，也可以减少了长期应用MP引起其他不良反应的可能。
本研究对在围手术期对严重脊髓受压的脊髓型颈椎病患者同时规范使用大剂量甲基强的松龙，能明显改善神经功能，减少术后相关并发症的发生，但本研究例数偏少，存在抽样误差，因此仍需进一步扩大样本来验证和丰富研究结果。当然本试验还需要进行远期疗效评价，以为明确本方法的对治疗严重脊髓受压的脊髓型颈椎病患者的长期获益。
参考文献
[1]周盛源，陈雄生，贾连顺，等.脊髓型颈椎病围手术期应用不同剂量甲基强的松龙的疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19(1)：56-59.
[2]刘晗，秦秉玉，邵换璋，等.神经节苷脂对大鼠脊髓损伤后内质网应激介导凋亡的抑制作用[J].中华实验外科杂志，2013，30(7)：1409-1412.
[3]马延超，夏亚，陈永刚，等.神经节苷脂对大鼠脊髓损伤后神经元的保护作用[J].中华创伤杂志，2011，27(8)：756-761., 百拇医药(廖志辉 周志衡)
1.3 疗效评价 在术后第3天、第7天和第1个月、第3个月，采用JOA对对两组患者的脊髓功能进行评分，并记录患者术后相关并发症(伤口愈合情况、继发感染、消化道出血)的发生情况。
1.4 JOA评分 JOA评分，即日本骨科协会评估治疗分数，最低为0分，最高为29分。分数越低代表功能障碍越严重。改善指数=治疗后评分-治疗前评分，治疗后评分改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/29-治疗前评分]×100%。通过改善指数可了解患者治疗前后神经功能的改善情况，改善率可反映临床治疗效果。改善率还可对应疗效判定标准：改善<25%为无效，改善25%～60%为有效，改善率>60%为显效，改善率为100%时为治愈。
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1.5 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件包建立数据库，并进行统计分析，计量资料中正态分布的计量资料用(x±s)进行描述，两组均数的比较用独立样本t检验，同一组治疗前后比较用配对t检验。两组率的比较采用 字2检验，检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 脊髓功能评分 治疗后，治疗组患者脊髓功能明显改善，在术后第3天JOA评分就显著上升，与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。术后对照组脊髓功能有所提高，但在术后1个月差异才有统计学意义(P<0.05)。见表1。两组患者术后JOA评分随着时间推移也不断提高，治疗组在术后3个月JOA评分达(15.7±2.9)分，治疗组各时间点JOA评分与对照组同时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。各时间点变化趋势见图1。
2.2 术后并发症 治疗组患者在术后3个月内未发生相关并发症及症状加重现象，对照组有5例术后3个月内出现感觉减退、肌力减弱较术前加重，经检查考虑为脊髓缺血再灌注损伤。立即给予多巴胺升压药物，同时应用20%甘露醇125 mL静点3次/d，神经节苷脂(GM-1)100 mg 1次/d，共5 d，症状出现即开始针灸治疗，症状得到控制。两组均无其他严重并发症。两组术后并发症发生率比较，比较差异有统计学意义( 字2=4.02，P<0.05)。
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3 讨论
研究显示，脊髓严重受压的脊髓型颈椎病发生损伤能带来严重的后果[4-7]，因此，严重脊髓受压的脊髓型颈椎病患者围手术期的正确处理直接关系着预后和相关并发症的发生。探索有效的，易于操作的、能改善伴有严重脊髓受压的脊髓型颈椎病患者的脊髓功能的方法，具有重要的临床意义。
甲基强的松龙为糖皮质类激素，具强烈消炎及抗过敏作用，是治疗急性脊髓损伤的临床一线用药[8]。它具有降低毛细血管的通透性，促进细胞间质水肿消退，抑制组织炎性浸润和渗出等作用。在脊髓损伤急性期，它还能减少损伤细胞内有害物质的代谢与积聚，减轻脊髓的充血、水肿程度，抑制免疫反应，保护濒死神经元[9-10]。有研究显示，脊髓损伤后，神经细胞会发生增生肥大、突起变粗、分支增多等变化，为神经再生创造条件；但星形胶质细胞聚集所形成的胶质性瘢痕和它所分泌和表达的抑制性因子会对上下行神经元轴突的再生形成机械及化学屏障，不利于神经的再生[11]。N2末端为甘氨酰二脯氨酰的肽键是构成胶质的基本结构，该肽键能被甘氨酸脯氨酸二肽氨基肽酶(glycylproline dipeptidyl aminopeptidase，GPDA)特异地水解[12]。而国内学者的实验研究也表明，大剂量甲基强的松龙能促进甘氨酸脯氨酸二肽氨基肽酶的表达，达到治疗效果，促进神经的再生[13]。
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本研究结果显示，在围手术期对严重脊髓受压的脊髓型颈椎病患者使用大剂量甲基强的松龙，可使患者脊髓功能明显改善，在术后第3天JOA评分就显著上升，与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)，且随着时间的推移，患者脊髓功能改善症状越明显。这与Oudega等[14]报道的结果较一致。本研究还发现，治疗组患者未出现相关并发症，这与文献[15]报道结果较一致。在临床实践中，笔者体会到考虑到短暂的时间窗的问题，适当提前注射，同时控制治疗浓度在有效范围内[16]。围手术期应用MP的原则应是早期、冲击、短程，这样能最大发挥MP的生物学效应，也可以减少了长期应用MP引起其他不良反应的可能。
本研究对在围手术期对严重脊髓受压的脊髓型颈椎病患者同时规范使用大剂量甲基强的松龙，能明显改善神经功能，减少术后相关并发症的发生，但本研究例数偏少，存在抽样误差，因此仍需进一步扩大样本来验证和丰富研究结果。当然本试验还需要进行远期疗效评价，以为明确本方法的对治疗严重脊髓受压的脊髓型颈椎病患者的长期获益。
参考文献
[1]周盛源，陈雄生，贾连顺，等.脊髓型颈椎病围手术期应用不同剂量甲基强的松龙的疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19(1)：56-59.
[2]刘晗，秦秉玉，邵换璋，等.神经节苷脂对大鼠脊髓损伤后内质网应激介导凋亡的抑制作用[J].中华实验外科杂志，2013，30(7)：1409-1412.
[3]马延超，夏亚，陈永刚，等.神经节苷脂对大鼠脊髓损伤后神经元的保护作用[J].中华创伤杂志，2011，27(8)：756-761., 百拇医药(廖志辉 周志衡)