梅毒患者驱梅治疗后血清固定的相关影响因素分析(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2012年1月-2014年12月期间收治的77例梅毒患者作为观察组。所有患者均经梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)确诊，排除HIV试验结果阳性、合并风湿疾病、合并全身性慢性疾病及有过吸毒史的病例。其中男21例，女56例，年龄23～72岁，平均(31.6±5.0)岁。另以同期在本院接受健康检查的77例正常人作为对照组，其中男23例，女54例，年龄21～71岁，平均(31.8±5.2)岁。两组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 每周1次注射苄星青霉素，肌肉注射两侧臀部，总剂量为240万U，连续注射3次。青霉素过敏者可使用阿奇霉素、红霉素、头孢曲松或四环素等按治疗方案进行治疗。治疗后定期检查患者血清快速反应素试验(TRUST)滴度，第一年复查4次，第二年复查2次，连续2次及以上TRUST滴度无降低趋势判定为血清固定。
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1.2.2 检查方法 两组均行常规检查、生化检查、TRUST、梅毒螺旋体DNA荧光PCR检查及梅毒螺旋体抗体检测，同时行头颅CT、胸片、心脏超声或MRI等检查了解相关情况，应用流式细胞仪(型号为Coulter EPICSXL-MCL Software?System，Backman Coulter公司生产)检测患者外周血T细胞亚群及NK细胞，TPPA诊断试剂盒由日本富士瑞必欧株式会社提供，TRUST诊断试剂盒由上海荣盛生物技术有限公司提供，梅毒螺旋体(TP) 采用ABI5700荧光PCR仪检测，核酸扩增荧光检测试剂盒由中山大学达安基因股份有限公司提供，所使用CD16+ CD56-PE、CD4-FITC、CD8-PE、CD3-FITC、CD3-PE-CY5、MsIgG-PE、MsIgG-FITC、MsIgG-PE-CY5等试剂均由苏州生物基因有限公司提供。
1.3 统计学处理 使用统计学软件SPSS 16.0对所得数据进行处理，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料用百分率(%)表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 梅毒患者血清固定形成时间和滴度 77例梅毒患者中(2例一期、21例二期、54例潜伏梅毒)，55例(71.4%)发生血清固定，其中一期梅毒患者血清固定发生率为100%(2/2)，形成时间均超过12个月，滴度均为1∶2；二期梅毒血清固定发生率为90.5%(19/21)，血清固定形成时间在6～12个月，滴度以1∶2及1∶4为主；潜伏梅毒患者血清固定发生率为63.0%(34/54)，主要血清固定形成时间为感染6～12个月，滴度以1∶2及1∶4为主。一期梅毒患者中，≥12个月的血清固定形成率明显高于≤6个月与6～12个月，比较差异有统计学意义(P<0.05)；二期中6～12个月血清固定形成率最高，与≤6个月及≥12个月比较差异均有统计学意义(P<0.05)，滴度则均以1∶2最高，提示一期、二期梅毒患者分别以≥12个月、6～12个月作为最易发生血清固定形成时间段。见表1。
2.2 梅毒患者与健康人群T细胞亚群、NK细胞水平的比较 两组CD3+、CD8+、CD4+/CD8+水平的比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组CD4+水平显著高于对照组(P<0.05)，CD3-CD16+CD56+则显著低于对照组(P<0.05)。见表2。
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3 讨论
梅毒是一种严重危害患者身心健康的疾病，血清反应素抗体持续阳性给患者心理及精神均带来巨大影响。明确梅毒血清固定影响因素是解决问题、提高该病临床诊治水平的关键。目前国内外有不少研究均认为，梅毒血清固定与患者病程长短、类型及病期有关[5-6]。
有国内学者对423例经正规治疗梅毒患者进行2年随访，结果74例(17.5%)发生血清固定，其中潜伏血清固定发生率最高，二期梅毒次之，一期患者发生率最低，且潜伏梅毒患者与显性患者相比血清固定时间更晚、固定滴度更高[7]。本组结果与以上研究结论存在一定差异，一期梅毒患者血清固定发生率最高，为100%，时间以超过12个月为主，推测原因可能与样本量有关。有临床研究认为，梅毒患者中女性发病率比男性高，原因可能在于女性生殖器部位较隐蔽，因此皮损问题容易被忽视，以致早期确诊受到影响[8]。与自身免疫状态及女性激素水平之间的关系则需进一步展开研究。目前临床对梅毒血清固定定义尚存在较大争议。有学者提出，患者经正规驱梅治疗后，非梅毒螺旋体抗体滴度下降至一定程度(一般≤1∶8)即维持该滴度不再下降，可称为血清固定[9]。部分学者提出还需结合患者血清反应素抗体是否持续降低判断。梅毒血清固定出现时间无统一标准，有以2年为限，也有以半年为限。早期梅毒患者经规范驱梅治疗半年后，部分患者会存在血清反应素试验未阴转、但抗体滴度持续下降情况，此时不宜盲目判定为血清固定，当血清反应素抗体滴度降低到某水平且不再继续降低时间超过3个月才可认定为血清固定。但是该定义并未排除无症状神经梅毒的情况，无症状神经梅毒是血清固定原因之一。在无症状神经梅毒诊断方面，不少临床研究提出脑脊液TP-PA检查与VDRL相比有更大价值[10]。脑脊液TPPA检查结果为阳性基本可断定患者为神经梅毒，而对于一期梅毒诊断，荧光PCR技术检测即具有较高敏感性与特异性。有临床研究认为，梅毒患者所处时期也是血清固定的重要影响因素之一[10]。本组中，血清固定患者中显性梅毒与潜伏梅毒患者血清固定发生率之间存在显著差异，与以上结论相符。病原体潜伏患者由于感染时间不明确，因此很难判定为早期或晚期梅毒患者，不仅感染早期治疗被延误，后期治疗方案的确定也有更大难度，更易发生血清固定。神经梅毒需静脉注射大剂量水剂青霉素进行治疗，早期患者规范化治疗方案为苄星青霉素240万单位分两侧臀部肌肉注射。国外有学者提出，部分梅毒患者由于早期就存在神经梅毒或无症状神经梅毒，此时常规治疗方案药物浓度并无法发挥杀灭梅毒螺旋体作用，1年后血清固定发生率达44%，提示早期给药途径与剂量为造成梅毒血清固定原因之一[11]。因此，笔者推荐可早期行脑脊液检查以详细了解患者是否存在神经梅毒情况，据此确定治疗方案，阻止血清固定发生。此外，治疗不够规范也是血清固定重要影响因素之一[12]。苄星青霉素及普鲁卡因青霉素为梅毒驱梅治疗首选药物，且一般通过肌肉注射方式进行给药。少数基层医院治疗上的不规范体现在应用水剂青霉素进行驱梅治疗，当患者存在青霉素过敏情况时，国外基本采取脱敏治疗，但国内基层医院则多选择使用红霉素、四环素等进行替代治疗[13]。根据临床资料总结，目前临床上已经出现阿齐霉素治疗梅毒失败的相关报道，而国内也有报告以阿齐霉素为患者进行抗梅治疗后RPR长期不转阴的情况。以上药物在梅毒临床治疗中疗效均较差，远低于青霉素，且远期疗效无法保证。有学者提出，驱梅治疗的不规范还可能引发病原体在患者体内深部残留等危险情况，最终导致血清固定[14]。另有研究发现，心血管梅毒也会导致血清固定的出现，心血管梅毒主要表现包括心肌树胶肿、冠状动脉狭窄、瓣膜病变、主动脉瘤或夹层等，通过影像学检查即可有效诊断，该研究43例梅毒患者中，1例出现主动脉瓣轻度返流伴左室舒张功能减低情况，不排除心血管梅毒早期表现，患者发生血清固定；5例患者检查结果为左室舒张功能减低，不考虑心血管梅毒，所有患者胸片检查均正常，基于此，该研究学者认为梅毒患者需积极排查有无心血管梅毒情况，对于防止血清固定的发生有一定积极意义[15]。心血管梅毒情况比较罕见，其会导致血清固定虽然不属于主要原因，但也值得重视。梅毒患者出现血清固定详细机制目前还未明确，但有学者提出梅毒螺旋体进入机体后细胞免疫发挥重要免疫保护作用，细胞免疫功能的降低不仅会导致梅毒螺旋体感染几率的升高，还会对疾病发展及转归等造成明显影响[16]。国外有研究提出梅毒患者易出现细胞免疫失衡与免疫抑制，进而引发血清固定[17]。该研究测定血清固定患者T细胞与B细胞水平，发现T淋巴细胞总水平与正常人相比更低，B淋巴细胞及抗原反应总水平更高。国内有学者以20例血清固定患者为例展开研究，对其IFN2r、L210等细胞因子水平进行检测，发现Th1反应受到明显抑制，而Th2应答则过强。该研究基于此提出Th1/Th2比例失衡为梅毒患者发生血清固定原因之一。本组研究为明确机体免疫是否为梅毒患者血清固定相关影响因素，将梅毒血清固定患者与正常人群进行对比，结果发现两组外周血CD4+、CD3-CD16+CD56+水平存在显著差异，与已有报道一致[18]。CD4+及CD3+淋巴细胞在抗螺旋体感染免疫过程中主要通过抑制机体免疫反应及梅毒螺旋体制动抗体产生来发挥作用，因此梅毒患者梅毒螺旋体的繁殖与扩散就会导致外周血中CD4+及CD3+水平的显著升高。由于CD4+及CD3+淋巴细胞在抗梅毒螺旋体感染中发挥决定性作用，其所产生的细胞因子在抗梅毒螺旋体感染中也会发挥一定介导作用，激活迟发型超敏反应(DTH)，利于梅毒患者尽早治愈。但血清固定梅毒患者外周血中CD4+及CD3+淋巴细胞水平的显著降低亦反过来促进了梅毒螺旋体在血中的快速繁殖与扩散。而国外研究中两组差异主要体现在CD8+、NK细胞方面[19]。虽结论存在一定差异，但总体还是可证实患者免疫能力为血清固定主要影响因素之一。NK细胞为天然免疫系统重要成员，可早期识别并清除肿瘤细胞与病毒感染等，在连接天然免疫与获得性免疫方面也具有重要作用。NK细胞水平的高低对机体免疫能力有着直接影响，因此也会对机体免疫功能状态造成重要影响。有研究证实，NK细胞活化后机体细胞因子分泌量会显著升高，同时调动大部分NK细胞参与免疫过程，启动速度及强度均显著超过T淋巴细胞，提示其在机体免疫网络中具有较大作用，可有效发挥清除梅毒螺旋体重要作用[14-15]。因此我们认为NK细胞水平降低为梅毒血清固定重要原因之一。, 百拇医药(王景霞等)
1.1 一般资料 选择本院2012年1月-2014年12月期间收治的77例梅毒患者作为观察组。所有患者均经梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)确诊，排除HIV试验结果阳性、合并风湿疾病、合并全身性慢性疾病及有过吸毒史的病例。其中男21例，女56例，年龄23～72岁，平均(31.6±5.0)岁。另以同期在本院接受健康检查的77例正常人作为对照组，其中男23例，女54例，年龄21～71岁，平均(31.8±5.2)岁。两组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 每周1次注射苄星青霉素，肌肉注射两侧臀部，总剂量为240万U，连续注射3次。青霉素过敏者可使用阿奇霉素、红霉素、头孢曲松或四环素等按治疗方案进行治疗。治疗后定期检查患者血清快速反应素试验(TRUST)滴度，第一年复查4次，第二年复查2次，连续2次及以上TRUST滴度无降低趋势判定为血清固定。
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1.2.2 检查方法 两组均行常规检查、生化检查、TRUST、梅毒螺旋体DNA荧光PCR检查及梅毒螺旋体抗体检测，同时行头颅CT、胸片、心脏超声或MRI等检查了解相关情况，应用流式细胞仪(型号为Coulter EPICSXL-MCL Software?System，Backman Coulter公司生产)检测患者外周血T细胞亚群及NK细胞，TPPA诊断试剂盒由日本富士瑞必欧株式会社提供，TRUST诊断试剂盒由上海荣盛生物技术有限公司提供，梅毒螺旋体(TP) 采用ABI5700荧光PCR仪检测，核酸扩增荧光检测试剂盒由中山大学达安基因股份有限公司提供，所使用CD16+ CD56-PE、CD4-FITC、CD8-PE、CD3-FITC、CD3-PE-CY5、MsIgG-PE、MsIgG-FITC、MsIgG-PE-CY5等试剂均由苏州生物基因有限公司提供。
1.3 统计学处理 使用统计学软件SPSS 16.0对所得数据进行处理，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料用百分率(%)表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 梅毒患者血清固定形成时间和滴度 77例梅毒患者中(2例一期、21例二期、54例潜伏梅毒)，55例(71.4%)发生血清固定，其中一期梅毒患者血清固定发生率为100%(2/2)，形成时间均超过12个月，滴度均为1∶2；二期梅毒血清固定发生率为90.5%(19/21)，血清固定形成时间在6～12个月，滴度以1∶2及1∶4为主；潜伏梅毒患者血清固定发生率为63.0%(34/54)，主要血清固定形成时间为感染6～12个月，滴度以1∶2及1∶4为主。一期梅毒患者中，≥12个月的血清固定形成率明显高于≤6个月与6～12个月，比较差异有统计学意义(P<0.05)；二期中6～12个月血清固定形成率最高，与≤6个月及≥12个月比较差异均有统计学意义(P<0.05)，滴度则均以1∶2最高，提示一期、二期梅毒患者分别以≥12个月、6～12个月作为最易发生血清固定形成时间段。见表1。
2.2 梅毒患者与健康人群T细胞亚群、NK细胞水平的比较 两组CD3+、CD8+、CD4+/CD8+水平的比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组CD4+水平显著高于对照组(P<0.05)，CD3-CD16+CD56+则显著低于对照组(P<0.05)。见表2。
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3 讨论
梅毒是一种严重危害患者身心健康的疾病，血清反应素抗体持续阳性给患者心理及精神均带来巨大影响。明确梅毒血清固定影响因素是解决问题、提高该病临床诊治水平的关键。目前国内外有不少研究均认为，梅毒血清固定与患者病程长短、类型及病期有关[5-6]。
有国内学者对423例经正规治疗梅毒患者进行2年随访，结果74例(17.5%)发生血清固定，其中潜伏血清固定发生率最高，二期梅毒次之，一期患者发生率最低，且潜伏梅毒患者与显性患者相比血清固定时间更晚、固定滴度更高[7]。本组结果与以上研究结论存在一定差异，一期梅毒患者血清固定发生率最高，为100%，时间以超过12个月为主，推测原因可能与样本量有关。有临床研究认为，梅毒患者中女性发病率比男性高，原因可能在于女性生殖器部位较隐蔽，因此皮损问题容易被忽视，以致早期确诊受到影响[8]。与自身免疫状态及女性激素水平之间的关系则需进一步展开研究。目前临床对梅毒血清固定定义尚存在较大争议。有学者提出，患者经正规驱梅治疗后，非梅毒螺旋体抗体滴度下降至一定程度(一般≤1∶8)即维持该滴度不再下降，可称为血清固定[9]。部分学者提出还需结合患者血清反应素抗体是否持续降低判断。梅毒血清固定出现时间无统一标准，有以2年为限，也有以半年为限。早期梅毒患者经规范驱梅治疗半年后，部分患者会存在血清反应素试验未阴转、但抗体滴度持续下降情况，此时不宜盲目判定为血清固定，当血清反应素抗体滴度降低到某水平且不再继续降低时间超过3个月才可认定为血清固定。但是该定义并未排除无症状神经梅毒的情况，无症状神经梅毒是血清固定原因之一。在无症状神经梅毒诊断方面，不少临床研究提出脑脊液TP-PA检查与VDRL相比有更大价值[10]。脑脊液TPPA检查结果为阳性基本可断定患者为神经梅毒，而对于一期梅毒诊断，荧光PCR技术检测即具有较高敏感性与特异性。有临床研究认为，梅毒患者所处时期也是血清固定的重要影响因素之一[10]。本组中，血清固定患者中显性梅毒与潜伏梅毒患者血清固定发生率之间存在显著差异，与以上结论相符。病原体潜伏患者由于感染时间不明确，因此很难判定为早期或晚期梅毒患者，不仅感染早期治疗被延误，后期治疗方案的确定也有更大难度，更易发生血清固定。神经梅毒需静脉注射大剂量水剂青霉素进行治疗，早期患者规范化治疗方案为苄星青霉素240万单位分两侧臀部肌肉注射。国外有学者提出，部分梅毒患者由于早期就存在神经梅毒或无症状神经梅毒，此时常规治疗方案药物浓度并无法发挥杀灭梅毒螺旋体作用，1年后血清固定发生率达44%，提示早期给药途径与剂量为造成梅毒血清固定原因之一[11]。因此，笔者推荐可早期行脑脊液检查以详细了解患者是否存在神经梅毒情况，据此确定治疗方案，阻止血清固定发生。此外，治疗不够规范也是血清固定重要影响因素之一[12]。苄星青霉素及普鲁卡因青霉素为梅毒驱梅治疗首选药物，且一般通过肌肉注射方式进行给药。少数基层医院治疗上的不规范体现在应用水剂青霉素进行驱梅治疗，当患者存在青霉素过敏情况时，国外基本采取脱敏治疗，但国内基层医院则多选择使用红霉素、四环素等进行替代治疗[13]。根据临床资料总结，目前临床上已经出现阿齐霉素治疗梅毒失败的相关报道，而国内也有报告以阿齐霉素为患者进行抗梅治疗后RPR长期不转阴的情况。以上药物在梅毒临床治疗中疗效均较差，远低于青霉素，且远期疗效无法保证。有学者提出，驱梅治疗的不规范还可能引发病原体在患者体内深部残留等危险情况，最终导致血清固定[14]。另有研究发现，心血管梅毒也会导致血清固定的出现，心血管梅毒主要表现包括心肌树胶肿、冠状动脉狭窄、瓣膜病变、主动脉瘤或夹层等，通过影像学检查即可有效诊断，该研究43例梅毒患者中，1例出现主动脉瓣轻度返流伴左室舒张功能减低情况，不排除心血管梅毒早期表现，患者发生血清固定；5例患者检查结果为左室舒张功能减低，不考虑心血管梅毒，所有患者胸片检查均正常，基于此，该研究学者认为梅毒患者需积极排查有无心血管梅毒情况，对于防止血清固定的发生有一定积极意义[15]。心血管梅毒情况比较罕见，其会导致血清固定虽然不属于主要原因，但也值得重视。梅毒患者出现血清固定详细机制目前还未明确，但有学者提出梅毒螺旋体进入机体后细胞免疫发挥重要免疫保护作用，细胞免疫功能的降低不仅会导致梅毒螺旋体感染几率的升高，还会对疾病发展及转归等造成明显影响[16]。国外有研究提出梅毒患者易出现细胞免疫失衡与免疫抑制，进而引发血清固定[17]。该研究测定血清固定患者T细胞与B细胞水平，发现T淋巴细胞总水平与正常人相比更低，B淋巴细胞及抗原反应总水平更高。国内有学者以20例血清固定患者为例展开研究，对其IFN2r、L210等细胞因子水平进行检测，发现Th1反应受到明显抑制，而Th2应答则过强。该研究基于此提出Th1/Th2比例失衡为梅毒患者发生血清固定原因之一。本组研究为明确机体免疫是否为梅毒患者血清固定相关影响因素，将梅毒血清固定患者与正常人群进行对比，结果发现两组外周血CD4+、CD3-CD16+CD56+水平存在显著差异，与已有报道一致[18]。CD4+及CD3+淋巴细胞在抗螺旋体感染免疫过程中主要通过抑制机体免疫反应及梅毒螺旋体制动抗体产生来发挥作用，因此梅毒患者梅毒螺旋体的繁殖与扩散就会导致外周血中CD4+及CD3+水平的显著升高。由于CD4+及CD3+淋巴细胞在抗梅毒螺旋体感染中发挥决定性作用，其所产生的细胞因子在抗梅毒螺旋体感染中也会发挥一定介导作用，激活迟发型超敏反应(DTH)，利于梅毒患者尽早治愈。但血清固定梅毒患者外周血中CD4+及CD3+淋巴细胞水平的显著降低亦反过来促进了梅毒螺旋体在血中的快速繁殖与扩散。而国外研究中两组差异主要体现在CD8+、NK细胞方面[19]。虽结论存在一定差异，但总体还是可证实患者免疫能力为血清固定主要影响因素之一。NK细胞为天然免疫系统重要成员，可早期识别并清除肿瘤细胞与病毒感染等，在连接天然免疫与获得性免疫方面也具有重要作用。NK细胞水平的高低对机体免疫能力有着直接影响，因此也会对机体免疫功能状态造成重要影响。有研究证实，NK细胞活化后机体细胞因子分泌量会显著升高，同时调动大部分NK细胞参与免疫过程，启动速度及强度均显著超过T淋巴细胞，提示其在机体免疫网络中具有较大作用，可有效发挥清除梅毒螺旋体重要作用[14-15]。因此我们认为NK细胞水平降低为梅毒血清固定重要原因之一。, 百拇医药(王景霞等)