腹腔镜下胆囊切除术致胆道损伤的临床分析(2)
1.2 方法 胆道损伤组30例患者采取全麻，气管插管，头高脚低体位，剑突下方2 cm、脐下方1 cm放置10 mm Trocar，在右侧锁骨中线肋缘下方放置5 mm Trocar，进行腹腔镜下胆囊切除术治疗。收集患者临床资料和相关指标，主要包括术者、手术时机、胆道异常解剖结构、胆囊壁厚度、胆囊管长度、术中粘连、出血情况、手术时间和胆囊管切断顺序等情况进行汇总分析和整理。
1.3 观察指标
1.3.1 观察两组腹腔镜下胆囊切除术患者单因素分析情况 主要包括术者(熟练操作者、初学者)、手术时机(急诊手术、择期手术)、胆道异常结构(是、否)、胆囊壁厚度(≤4 mm、>5 mm)、胆囊管长度(>10 mm、≤10 mm)、术中粘连(无或者较少、中度粘连或者粘连紧密)、术中出血(无或者有但不影响术野、持续性出血)、手术时间(≤1.5 h、>1.6 h)、胆囊管切断顺序(后切断、先切断)。
1.3.2 观察腹腔镜下胆囊切除术致胆道损伤患者多因素回归分析情况
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1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS 19.0建立数据库，针对腹腔镜下胆囊切除术患者临床资料进行单因素、多因素回归分析，计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者单因素分析 由表1所示，两组患者术者、胆道异常结构、胆囊壁厚度、胆囊管长度、术中粘连、术中出血、胆囊管切断顺序比较差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.2 多因素回归分析情况 经多因素回归分析可得，术者、胆道异常结构、胆囊管长度、术中粘连、术中出血、胆囊管切断顺序均是胆道损伤的危险因素，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2～3。
3 讨论
近年来随着腹腔镜手术不断进步和发展，人们对于手术质量和预后水平的要求也逐渐提高，对胆道损伤发生率和关注程度也明显增加[5-6]。腹腔镜下手术胆道损伤会严重地危害患者的健康，影响预后水平，已成为公认的胆囊切除术中的严重并发症。充分分析腹腔镜下胆囊切除术诱发胆道损伤的危险因素，给予针对性的预防措施，对减少威胁患者生命的危险因素具有重要的临床意义和价值[7-8]。
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术者缺少实践培训和临床经验也可能是诱发腹腔镜胆道损伤的重要因素之一，术者操作技术和手术经验对于胆道损伤发生率有着重要的影响，应加强初学术者操作技术熟练掌握和经验积累，逐步扩大手术适应证[9-10]。术中如果出现胆囊动脉损伤出血，术者要保持冷静，不能盲目地对肝门区内进行电凝和通过钛夹钳夹，从而造成胆管损伤或者加重术中出血[8，11]。对于一些较小的血管出血或者是胆囊床、肝实质出血，可以通过电凝止血。如果肝中静脉表浅分支或者胆囊床受到损伤出血，要考虑进行中转开腹进行止血。另外出血量较大或者胆囊动脉断端发生回缩，再次进行夹闭仍然不能成功，需要中转开腹进行止血，从而挽救患者的生命[12-13]。对于一些肝外胆管的活动性出血或者渗血，尽可能不要用电凝止血，防止误伤，可以通过纱条进行压迫或者明胶海绵压迫止血[14]。预防术中出血的方法：术者熟练掌握胆囊生理解剖结构，沉稳冷静对待一些术中出血，不能盲目进行钛夹止血，首先通过纱布压迫出血点，同时清除积血，持续吸引积血，对出血点充分地暴露，直视的条件下对出血点血管断端进行钳夹，交替性地对位置进行调换，直到不出血为止。胆道异常解剖结构是造成胆道损伤的常见原因，其多造成副肝管损伤，可能是手术过程中将副肝管作为胆囊管错误地切断，特别是在合并Calot三角区粘连、出血量较多等情况发生时，副肝管损伤更容易发生。副肝管除了左右肝管以外，从肝门以外的任何位置出肝、汇入肝外胆管，往往多见于右侧，经过Calot三角的部位占95%。胆道异常结构主要包括四种类型，经过Calot三角汇入肝总管、汇入胆总管、直接汇入胆囊管、副肝管从胆囊邻近的肝组织直接在胆囊开口，也就是胆囊管成为了副肝管，上述四种胆道异常结构均有可能造成胆道损伤，尤其是副肝管是胆道异常结构中重要的诱发胆道损伤的因素。术前常规B超或者CT检查很难发现副肝管的变异，同时手术过程中因术野不好，尤其是Calot三角区域粘连严重时，从而造成副肝管损伤。胆囊管切断顺序在大多数研究中都是首先将胆囊三角清空，然后显示三管一壶腹之后，再将胆囊管切断，但是在临床实践上，术者依据经验不能按照这个顺序进行操作，依据经验推断先切断胆囊管，但是当手术快要结束时，发现先切断的是胆总管，从而形成了误伤。因而手术过程中要注意确认三管一壶腹，不能凭经验急于切断“胆囊管”，要按照程序进行手术操作，从而在手术过程中真正地发现胆囊管并切除，减少胆总管的损伤。胆囊由于反复的炎性浸润和纤维化，会造成胆囊管和肝总管形成紧密的粘连，手术过程中不能正确地分析颈和管之间的所在位置，尤其是对于Calot三角区域紧密粘连很容易造成胆管损伤，手术过程中如果发现粘连过于紧密，要进行中转开腹，可以降低胆管损伤的风险性。
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本研究通过将本院2010年2月-2013年6月普外科收治的腹腔镜下胆囊切除术致胆道损伤患者30例作为胆道损伤组，同时选取同期腹腔镜下胆囊切除术无胆道损伤患者200例作为对照组，并对其胆道损伤原因进行分析。结果表明，两组患者术者、胆道异常结构、胆囊壁厚度、胆囊管长度、术中粘连、术中出血、胆囊管切断顺序比较差异均有统计学意义(P<0.05)，多因素回归分析可知，术者、胆道异常结构、胆囊管长度、术中粘连、术中出血、胆囊管切断顺序均是胆道损伤的危险因素(P<0.05)，这提示术者熟练操作，掌握胆道异常结构、胆囊管长度、术中粘连、术中出血、胆囊管切断顺序等情况，可以降低胆道损伤的风险性。
参考文献
[1]周峰，李政文，李洪波，等.腹腔镜胆囊切除术致医源性胆道损伤诊治体会[J].现代生物医学进展，2012，12(25)：4889-4891.
[2]胡鹏举.腹腔镜胆囊切除术65例体会[J].中国医学创新，2012，9(6)：132-133.
, 百拇医药
[3]王经祥，李招.腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术应用于老年患者的临床研究[J].中国医学创新，2012，9(23)：41-42.
[4]薛飞，韩延昌.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎临床分析[J].中国医学创新，2012，9(6)：126-127.
[5]宋峰峰，商中华.腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的研究进展[J].中国医学创新，2013，10(3)：148-149.
[6]何安.腹腔镜胆囊切除术胆囊前三角与胆囊后三角入路对比观察[J].中国医学创新，2013，10(25)：159-160.
[7]罗黎明，唐东华.开腹胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术的临床比较[J].中国医学创新，2013，10(24)：19-20.
[8]王科峰，柏斗胜.腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的原因及防治体会[J].中国微创外科杂志，2014，14(9)：824-826.
, 百拇医药
[9]李波，李汛，周文策，等.ERCP联合腹腔镜对困难胆囊切除术医源性胆道损伤的价值[J].西部医学，2014，26(7)：845-847.
[10]孙旭，薛思军，许兴.腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的防治[J].中国普通外科杂志，2012，21(2)：224-225.
[11]俸新荣.腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤危险因素分析[J].深圳中西医结合杂志，2014，24(8)：82-84.
[12]蔡秀军，李哲勇.腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的预防和治疗[J].肝胆外科杂志，2014，18(2)：89-91.
[13]牟一平，许斌.腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的预防[J].肝胆外科杂志，2012，20(5)：321-322.
[14]袁德汉，陈应军，卫洪波，等.腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的相关危险因素分析[J].中国内镜杂志，2013，19(5)：492-495.
(收稿日期：2015-01-14) (本文编辑：欧丽), http://www.100md.com(胡立春 赵海生 张明仪)
1.3 观察指标
1.3.1 观察两组腹腔镜下胆囊切除术患者单因素分析情况 主要包括术者(熟练操作者、初学者)、手术时机(急诊手术、择期手术)、胆道异常结构(是、否)、胆囊壁厚度(≤4 mm、>5 mm)、胆囊管长度(>10 mm、≤10 mm)、术中粘连(无或者较少、中度粘连或者粘连紧密)、术中出血(无或者有但不影响术野、持续性出血)、手术时间(≤1.5 h、>1.6 h)、胆囊管切断顺序(后切断、先切断)。
1.3.2 观察腹腔镜下胆囊切除术致胆道损伤患者多因素回归分析情况
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1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS 19.0建立数据库，针对腹腔镜下胆囊切除术患者临床资料进行单因素、多因素回归分析，计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者单因素分析 由表1所示，两组患者术者、胆道异常结构、胆囊壁厚度、胆囊管长度、术中粘连、术中出血、胆囊管切断顺序比较差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.2 多因素回归分析情况 经多因素回归分析可得，术者、胆道异常结构、胆囊管长度、术中粘连、术中出血、胆囊管切断顺序均是胆道损伤的危险因素，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2～3。
3 讨论
近年来随着腹腔镜手术不断进步和发展，人们对于手术质量和预后水平的要求也逐渐提高，对胆道损伤发生率和关注程度也明显增加[5-6]。腹腔镜下手术胆道损伤会严重地危害患者的健康，影响预后水平，已成为公认的胆囊切除术中的严重并发症。充分分析腹腔镜下胆囊切除术诱发胆道损伤的危险因素，给予针对性的预防措施，对减少威胁患者生命的危险因素具有重要的临床意义和价值[7-8]。
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术者缺少实践培训和临床经验也可能是诱发腹腔镜胆道损伤的重要因素之一，术者操作技术和手术经验对于胆道损伤发生率有着重要的影响，应加强初学术者操作技术熟练掌握和经验积累，逐步扩大手术适应证[9-10]。术中如果出现胆囊动脉损伤出血，术者要保持冷静，不能盲目地对肝门区内进行电凝和通过钛夹钳夹，从而造成胆管损伤或者加重术中出血[8，11]。对于一些较小的血管出血或者是胆囊床、肝实质出血，可以通过电凝止血。如果肝中静脉表浅分支或者胆囊床受到损伤出血，要考虑进行中转开腹进行止血。另外出血量较大或者胆囊动脉断端发生回缩，再次进行夹闭仍然不能成功，需要中转开腹进行止血，从而挽救患者的生命[12-13]。对于一些肝外胆管的活动性出血或者渗血，尽可能不要用电凝止血，防止误伤，可以通过纱条进行压迫或者明胶海绵压迫止血[14]。预防术中出血的方法：术者熟练掌握胆囊生理解剖结构，沉稳冷静对待一些术中出血，不能盲目进行钛夹止血，首先通过纱布压迫出血点，同时清除积血，持续吸引积血，对出血点充分地暴露，直视的条件下对出血点血管断端进行钳夹，交替性地对位置进行调换，直到不出血为止。胆道异常解剖结构是造成胆道损伤的常见原因，其多造成副肝管损伤，可能是手术过程中将副肝管作为胆囊管错误地切断，特别是在合并Calot三角区粘连、出血量较多等情况发生时，副肝管损伤更容易发生。副肝管除了左右肝管以外，从肝门以外的任何位置出肝、汇入肝外胆管，往往多见于右侧，经过Calot三角的部位占95%。胆道异常结构主要包括四种类型，经过Calot三角汇入肝总管、汇入胆总管、直接汇入胆囊管、副肝管从胆囊邻近的肝组织直接在胆囊开口，也就是胆囊管成为了副肝管，上述四种胆道异常结构均有可能造成胆道损伤，尤其是副肝管是胆道异常结构中重要的诱发胆道损伤的因素。术前常规B超或者CT检查很难发现副肝管的变异，同时手术过程中因术野不好，尤其是Calot三角区域粘连严重时，从而造成副肝管损伤。胆囊管切断顺序在大多数研究中都是首先将胆囊三角清空，然后显示三管一壶腹之后，再将胆囊管切断，但是在临床实践上，术者依据经验不能按照这个顺序进行操作，依据经验推断先切断胆囊管，但是当手术快要结束时，发现先切断的是胆总管，从而形成了误伤。因而手术过程中要注意确认三管一壶腹，不能凭经验急于切断“胆囊管”，要按照程序进行手术操作，从而在手术过程中真正地发现胆囊管并切除，减少胆总管的损伤。胆囊由于反复的炎性浸润和纤维化，会造成胆囊管和肝总管形成紧密的粘连，手术过程中不能正确地分析颈和管之间的所在位置，尤其是对于Calot三角区域紧密粘连很容易造成胆管损伤，手术过程中如果发现粘连过于紧密，要进行中转开腹，可以降低胆管损伤的风险性。
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本研究通过将本院2010年2月-2013年6月普外科收治的腹腔镜下胆囊切除术致胆道损伤患者30例作为胆道损伤组，同时选取同期腹腔镜下胆囊切除术无胆道损伤患者200例作为对照组，并对其胆道损伤原因进行分析。结果表明，两组患者术者、胆道异常结构、胆囊壁厚度、胆囊管长度、术中粘连、术中出血、胆囊管切断顺序比较差异均有统计学意义(P<0.05)，多因素回归分析可知，术者、胆道异常结构、胆囊管长度、术中粘连、术中出血、胆囊管切断顺序均是胆道损伤的危险因素(P<0.05)，这提示术者熟练操作，掌握胆道异常结构、胆囊管长度、术中粘连、术中出血、胆囊管切断顺序等情况，可以降低胆道损伤的风险性。
参考文献
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(收稿日期：2015-01-14) (本文编辑：欧丽), http://www.100md.com(胡立春 赵海生 张明仪)