1.2.6 质量控制 预防跌倒流程的有效落实，需要管理机制做保证。控制环节包括评估、预防措施的落实、交接班。控制主体实行护理部-护士长-护士三级管理。护士执行跌倒评估与健康宣教、采取防范措施；护士长每日查房巡检，并在护士长日查房记录中体现，高危以上患者24 h内上报护理部；护理部将预防跌倒流程的落实纳入每双月的质量考核，定期督导考核，并对发生跌倒事件执行不良事件上报制度，按照上报-讨论-制作/组织学习《护理警讯》的程序进行常态化管理。

    1.3 效果评价 本研究将实施再造流程前后6项失效模式的RPN值、高风险患者跌倒发生率作为效果评价依据。

    1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

    2 结果

    2.1 实施前后失效模式的RPN值比较 实施干预措施和改进流程后，6项关键失效模式的RPN值均较实施前下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

    2.2 实施前后高风险患者跌倒发生情况比较 实施后高风险患者跌倒发生率为0.57%(4/696)，明显低于实施前的3.41%(10/293)，差异有统计学意义( 字2=9.956，P=0.002) ......