多功能内窥镜面罩在高龄慢阻肺患者无痛胃镜中的应用(2)
【Key words】 Etomidate； Endoscopic mask； Painless gastroscopy； Elderly patients； Chronic obstructive pulmonary disease
First-author’s address：The First Hospital of Quanzhou City Affiliated to Fujian Medical University，Quanzhou 362000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.015
高龄呼吸道疾病患者本身氧储备能力低，对麻醉药品耐受性差，在行无痛内镜检查时容易引起严重的低氧血症，常中断检查，并进行辅助呼吸甚者气管插管行控制呼吸，部分患者不得不改成普通内镜检查，乃至不能耐受痛苦而取消检查，严重影响医疗质量。本科室针对这类患者发明了一种内窥镜面罩(专利号ZL200920183115.3)用于无痛检查治疗，取得了满意的效果，现具体报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择66例欲行胃镜检查的慢阻肺稳定期患者作为研究对象，呼吸空气条件下其SpO2维持在91%～95%，其中男58例，女8例；年龄75～90岁，平均(77.21±5.51)岁；体重46～81 kg，平均(55.24±6.81)kg，ASAⅡ～Ⅲ级。采用随机数字表法将所选患者分为面罩组(A组)和鼻导管组(B组)，每组33例，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 两组检查前禁食8 h，禁水4 h，常规多功能心电监护仪持续监测血压、心率、脉搏氧饱和度及呼吸频率。A组使用多功能内窥镜面罩(接简易呼吸器)给氧(氧流量5～6 L/min)，B组使用双孔鼻导管给氧(氧流量2～3 L/min)，两组麻醉前常规预吸氧5 min，然后静脉麻醉注射芬太尼0.02 mg，咪唑安定1 mg，依托咪酯0.15 mg/kg，待患者睫毛反射消失后开始行胃镜检查，不进行治疗，所有患者由同一名医师操作胃镜检查。术中根据具体情况追加适量依托咪酯直至肢动反应消失。当心率<50次/min时静脉注射阿托品0.25～0.5 mg，观察两组SpO2值，当SpO2<90%时，A组进行面罩辅助通气，B组暂停检查并托下颌骨开放气道；当SpO2<80%时，A组进行内窥镜用面罩辅助通气必要时中断检查气管插管，B组拔出胃镜进行面罩辅助通气必要时插管检查。观察并记录两组给氧前(T0)、麻醉后进镜前(T1)、胃镜取活检时(T2)、检查结束退镜后(T3)4个不同时点的收缩压、舒张压、心率、脉搏氧饱和度的数值，并记录胃镜总检查时间、SpO2<80%的次数及是否中断检查。
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1.3 统计学处理 所得数据运用统计学软件SPSS 18.0进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组SpO2<90%、SpO2<80%及中断检查次数比较 A组检查过程中SpO2<90%出现16次，大多数发生在进镜检查后一段时间，予面罩辅助通气后SpO2升至90%以上，未出现因SpO2<80%而中断检查者；B组检查过程SpO2<90%出现25次，其中17例SpO2>80%患者予以托起下颌，暂停检查后，血氧饱和度缓慢上升至90%以上继续检查，8例SpO2<80%患者中断检查，拔出胃镜予以面罩辅助通气后SpO2升至90%以上再继续检查；A组出现SpO2<90%及SpO2<80%次数均少于B组，A组中断检查情况优于B组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.2 两组血氧饱和度及心率比较 T0时两组SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)；T1时两组SpO2高于T0时，T2时两组SpO2低于T0时，A组T1、T2、T3时SpO2均高于B组，以上比较差异均有统计学意义(P<0.05)；T1、T2、T3时两组间心率比较及与T0时比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
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2.3 两组血压比较 两组于注药检查中收缩压及舒张压均有所下降(10～20 mm Hg)，但在检查接近完成及完成后迅速恢复正常。两组T1及T2时收缩压及舒张压均低于T0时，比较差异均有统计学意义(P<0.05)；两组各时段收缩压及舒张压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.4 两组总检查时间比较 所有患者均完成检查，全部患者检查结束后各项指标迅速恢复，两组成功率均为100%。A组总检查时间为(4.8±1.5)min，B组总检查时间为(7.1±4.4)min，A组总检查时间明显短于B组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
纤维胃镜检查是一种侵入性检查手段，因表面麻醉的局限性，胃镜经过咽喉部时，易产生强烈的刺激，使患者难以接受[1-3]。因此无痛胃镜检查成为舒适医疗的一种必然趋势。中国已经在1999年进入到老年型国家的行列，2000年中国人口的平均寿命已达72.2岁，60岁及以上的老年人有1.3亿，占总人口的10.6%，而到2050年该年龄段的老年人将达4亿以上[4]。我国对7个地区20 245名成年人进行调查，结果显示40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2%[5]。
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老年人呼吸肌、肺结构、机械力学和肺血流的改变使围术期肺部并发症的危险增加[6]。由于中枢神经系统活性降低，因此对缺氧、高碳酸血症和机械刺激的通气反应也受到损伤[7]。这些患者循环处于高血红蛋白状态，血液黏滞度高，血流速度缓慢，患者骨骼肌萎缩，体重减轻[8]。因此对麻醉药更加敏感，剂量稍大很容易引起循环波动，剧烈的血流动力学变化容易诱发心脑意外，特别对于原来有心脑疾病或功能代偿欠佳的老年人，上述变化将加重心脑功能的损害[9]。在老年人麻醉中，循环呼吸管理显得尤为重要。依托咪酯是一种超短时效的非巴比妥类催眠性静脉麻醉药，具有麻醉效能强，起效快，诱导平稳、舒适，对呼吸、循环影响轻微等优点，尤其适用于休克、心功能很差、高龄等患者的全麻诱导[10]。本研究使用依托咪酯麻醉，可避免循环的强烈波动。依托咪酯在诱导时，有10%～65.5%的患者在肢体等部位出现肌阵挛，严重者类似抽搐，肌张力显著增强[11]。本研究辅助小剂量咪达唑仑、芬太尼，可减少依托咪酯用量并减少依托咪酯的肌阵挛发生率[12-13]。, 百拇医药(康振明 谢文钦 谢文吉 赵桀)
First-author’s address：The First Hospital of Quanzhou City Affiliated to Fujian Medical University，Quanzhou 362000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.015
高龄呼吸道疾病患者本身氧储备能力低，对麻醉药品耐受性差，在行无痛内镜检查时容易引起严重的低氧血症，常中断检查，并进行辅助呼吸甚者气管插管行控制呼吸，部分患者不得不改成普通内镜检查，乃至不能耐受痛苦而取消检查，严重影响医疗质量。本科室针对这类患者发明了一种内窥镜面罩(专利号ZL200920183115.3)用于无痛检查治疗，取得了满意的效果，现具体报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选择66例欲行胃镜检查的慢阻肺稳定期患者作为研究对象，呼吸空气条件下其SpO2维持在91%～95%，其中男58例，女8例；年龄75～90岁，平均(77.21±5.51)岁；体重46～81 kg，平均(55.24±6.81)kg，ASAⅡ～Ⅲ级。采用随机数字表法将所选患者分为面罩组(A组)和鼻导管组(B组)，每组33例，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 两组检查前禁食8 h，禁水4 h，常规多功能心电监护仪持续监测血压、心率、脉搏氧饱和度及呼吸频率。A组使用多功能内窥镜面罩(接简易呼吸器)给氧(氧流量5～6 L/min)，B组使用双孔鼻导管给氧(氧流量2～3 L/min)，两组麻醉前常规预吸氧5 min，然后静脉麻醉注射芬太尼0.02 mg，咪唑安定1 mg，依托咪酯0.15 mg/kg，待患者睫毛反射消失后开始行胃镜检查，不进行治疗，所有患者由同一名医师操作胃镜检查。术中根据具体情况追加适量依托咪酯直至肢动反应消失。当心率<50次/min时静脉注射阿托品0.25～0.5 mg，观察两组SpO2值，当SpO2<90%时，A组进行面罩辅助通气，B组暂停检查并托下颌骨开放气道；当SpO2<80%时，A组进行内窥镜用面罩辅助通气必要时中断检查气管插管，B组拔出胃镜进行面罩辅助通气必要时插管检查。观察并记录两组给氧前(T0)、麻醉后进镜前(T1)、胃镜取活检时(T2)、检查结束退镜后(T3)4个不同时点的收缩压、舒张压、心率、脉搏氧饱和度的数值，并记录胃镜总检查时间、SpO2<80%的次数及是否中断检查。
, 百拇医药
1.3 统计学处理 所得数据运用统计学软件SPSS 18.0进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组SpO2<90%、SpO2<80%及中断检查次数比较 A组检查过程中SpO2<90%出现16次，大多数发生在进镜检查后一段时间，予面罩辅助通气后SpO2升至90%以上，未出现因SpO2<80%而中断检查者；B组检查过程SpO2<90%出现25次，其中17例SpO2>80%患者予以托起下颌，暂停检查后，血氧饱和度缓慢上升至90%以上继续检查，8例SpO2<80%患者中断检查，拔出胃镜予以面罩辅助通气后SpO2升至90%以上再继续检查；A组出现SpO2<90%及SpO2<80%次数均少于B组，A组中断检查情况优于B组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.2 两组血氧饱和度及心率比较 T0时两组SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)；T1时两组SpO2高于T0时，T2时两组SpO2低于T0时，A组T1、T2、T3时SpO2均高于B组，以上比较差异均有统计学意义(P<0.05)；T1、T2、T3时两组间心率比较及与T0时比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
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2.3 两组血压比较 两组于注药检查中收缩压及舒张压均有所下降(10～20 mm Hg)，但在检查接近完成及完成后迅速恢复正常。两组T1及T2时收缩压及舒张压均低于T0时，比较差异均有统计学意义(P<0.05)；两组各时段收缩压及舒张压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.4 两组总检查时间比较 所有患者均完成检查，全部患者检查结束后各项指标迅速恢复，两组成功率均为100%。A组总检查时间为(4.8±1.5)min，B组总检查时间为(7.1±4.4)min，A组总检查时间明显短于B组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
纤维胃镜检查是一种侵入性检查手段，因表面麻醉的局限性，胃镜经过咽喉部时，易产生强烈的刺激，使患者难以接受[1-3]。因此无痛胃镜检查成为舒适医疗的一种必然趋势。中国已经在1999年进入到老年型国家的行列，2000年中国人口的平均寿命已达72.2岁，60岁及以上的老年人有1.3亿，占总人口的10.6%，而到2050年该年龄段的老年人将达4亿以上[4]。我国对7个地区20 245名成年人进行调查，结果显示40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2%[5]。
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老年人呼吸肌、肺结构、机械力学和肺血流的改变使围术期肺部并发症的危险增加[6]。由于中枢神经系统活性降低，因此对缺氧、高碳酸血症和机械刺激的通气反应也受到损伤[7]。这些患者循环处于高血红蛋白状态，血液黏滞度高，血流速度缓慢，患者骨骼肌萎缩，体重减轻[8]。因此对麻醉药更加敏感，剂量稍大很容易引起循环波动，剧烈的血流动力学变化容易诱发心脑意外，特别对于原来有心脑疾病或功能代偿欠佳的老年人，上述变化将加重心脑功能的损害[9]。在老年人麻醉中，循环呼吸管理显得尤为重要。依托咪酯是一种超短时效的非巴比妥类催眠性静脉麻醉药，具有麻醉效能强，起效快，诱导平稳、舒适，对呼吸、循环影响轻微等优点，尤其适用于休克、心功能很差、高龄等患者的全麻诱导[10]。本研究使用依托咪酯麻醉，可避免循环的强烈波动。依托咪酯在诱导时，有10%～65.5%的患者在肢体等部位出现肌阵挛，严重者类似抽搐，肌张力显著增强[11]。本研究辅助小剂量咪达唑仑、芬太尼，可减少依托咪酯用量并减少依托咪酯的肌阵挛发生率[12-13]。, 百拇医药(康振明 谢文钦 谢文吉 赵桀)