近端胃癌根治术治疗进展期近端胃癌的临床研究(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2005年7月1日-2010年7月1日本院收治的170例进展期近端胃癌患者的临床资料。入组标准：(1)术前病理确诊为恶性肿瘤；(2)行全胃切除术或近端胃癌根治术，肿瘤直径大于3 cm；(3)术前行上腹部增强CT检查，1～4组淋巴结未见增大；(4)术前未接受新辅助化疗；(5)术前检查无肝脏、肺脏等远处转移；(6)无糖尿病、高血压病史，术前白蛋白>35 g/L，血红蛋白>131 g/L；(7)胃窦或十二指肠球部无溃疡、息肉、肿瘤，无反流性食管炎，术前腹部B超检查未见胆囊结石。170例患者中全胃切除术组80例，近端胃癌根治组90例。两组性别、年龄、肿瘤直径和术前营养指标(体重身高指数、血红蛋白、白蛋白)等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
1.2 手术方法 入组患者术前均经过麻醉科会诊，均为择期手术；入室后常规行心电监测、无创血压及脉搏血氧饱和度监测；术中采用静脉吸入复合麻醉，予异丙酚1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，顺式苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg麻醉诱导；吸入七氟醚2%～3%，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)维持麻醉深度，根据手术要求予静注顺式苯磺酸阿曲库铵维持肌松；开放静脉通路，输入平衡盐溶液。全胃切除术组经腹行根治性全胃切除(D2)+食管空肠Roux-en-Y吻合术，近端胃癌根治术组经腹行保留幽门的近端胃癌根治+间置空肠术。手术标本由病理科医师进行处理和诊断，外科手术医师参与标本测量。淋巴结清扫按照日本胃癌协会制定的第13版胃癌淋巴结分组，行D2淋巴结清扫。
, 百拇医药
1.3 观察指标 (1)术后28 d生存率及5年生存率；(2)术中指标，包括手术时间、出血量及淋巴结清扫数目；(3)卫生经济学指标，包括ICU住院时间、总住院时、总住院费用；(4)术后并发症，包括吻合口瘘、膈下积液、肠粘连及感染。
1.4 统计学处理 所得数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后28 d及5年生存率比较 全胃切除组和近端胃癌根治组术后28 d生存率分别为96.3%(77/80)和94.4%(85/90)，两组比较差异无统计学意义(P=0.579)。全胃切除组和近端胃癌根治组患者中位生存期分别为41和46个月，5年生存率分别为52.5%(42/80)和55.6%(50/90)，两组比较差异无统计学意义(P=0.690)。
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2.2 两组术中指标比较 近端胃癌根治组和全胃切除组手术时间分别为(240.2±42.2)min和(320.6±45.3)min，出血量分别为(280.4±32.5)mL和(385.0±40.2)mL，淋巴结清扫数目分别为(17.7±2.4)个和(17.3±2.6)个。
近端胃癌根治组手术时间及出血量均少于全胃切除组，比较差异均有统计学意义(P手术时间=0.032，P出血量=0.025)。两组淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义(P=0.244)。
2.3 两组卫生经济学指标比较 近端胃癌根治组和全胃切除组ICU住院时间分别为(24.2±7.3)h和(49.3±10.2)h，总住院时间分别为(11.8±3.2)d和(12.5±3.4)d，总住院费用分别为(1.8±0.3)万元和(1.8±0.2)万元。近端胃癌根治组ICU住院时间少于全胃切除组，比较差异有统计学意义(P=0.002)。两组总住院时间和总住院费用比较差异均无统计学意义(P总住院时间=0.112，P总住院费用=0.360)。
, http://www.100md.com
2.4 两组术后并发症比较 近端胃癌根治组术后并发症发生率15.6%(14/90)，全胃切除组术后并发症发生率25.0%(20/80)，两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P=0.124)，见表2。
表2 两组术后并发症比较 例(%)
组别吻合口瘘膈下积液肠粘连感染
全胃切除组(n=80)2(2.5)12(15.0)4(5.0)2(2.5)
近端胃癌根治组(n=90)08(8.8)2(2.2)4(4.4)
P值0.1310.2170.3270.493
3 讨论
近年来，随着近端胃癌(包括贲门癌、胃底癌以及胃小弯高位癌)检出率的增加，近端胃癌的手术治疗方式越来越受到临床重视。鉴于胃作为重要消化器官的特点和胃癌远处转移的特性，近端胃癌手术方式的选择原则是最大限度保证淋巴结清扫的同时尽可能减少对消化道生理结构的影响[4]。本研究采用5年生存率这一国际通行指标评估进展期近端胃癌患者远期预后，并充分考虑进展期近端胃癌远处转移和消化道生理结构改变对患者的影响。目前临床常用的手术方式为经腹行根治性全胃(D2)+食管空肠Roux-en-Y吻合的全胃切除术和经腹行保留幽门的近端胃癌根治+间置空肠的近端胃癌根治术。既往研究提示全胃切除有利于改善近端胃癌患者的远期生存率，尤其是对于肿瘤直径大于5 cm、存在远处转移的近端胃癌患者[5]。更深入研究提示近端胃癌淋巴结转移发生率较高，全胃切除改善此类患者远期生存率的原因在于更大范围的淋巴结清扫。也有研究显示，对于肿瘤直径<5 cm、无远处转移的近端胃癌，全胃切除和近端胃癌根治对预后影响无差异[5]。本研究中，入组患者肿瘤直径均值为3.7 cm，且无远处转移。本研究结果显示，对于肿瘤直径大于3 cm、且无远处转移的近端胃癌患者，全胃切除并不改善远期生存率，且不影响淋巴结清扫数目，提示近端胃癌在达到足够肿瘤切缘的情况下是否行全胃切除，对患者的远期生存率无明显差别，即理论上手术切除范围更广泛、更符合肿瘤外科无瘤原则的全胃切除术并不改善进展期近端胃癌患者远期预后，进一步提高进展期近端胃癌患者预后除关注手术切除肿瘤外应更关注消化道重建方式和减少手术创伤。, http://www.100md.com(任浩棠 李瑞平 王毅钧 陈建新 卢沛林 唐煜欣 李小悦)
1.1 一般资料 回顾性分析2005年7月1日-2010年7月1日本院收治的170例进展期近端胃癌患者的临床资料。入组标准：(1)术前病理确诊为恶性肿瘤；(2)行全胃切除术或近端胃癌根治术，肿瘤直径大于3 cm；(3)术前行上腹部增强CT检查，1～4组淋巴结未见增大；(4)术前未接受新辅助化疗；(5)术前检查无肝脏、肺脏等远处转移；(6)无糖尿病、高血压病史，术前白蛋白>35 g/L，血红蛋白>131 g/L；(7)胃窦或十二指肠球部无溃疡、息肉、肿瘤，无反流性食管炎，术前腹部B超检查未见胆囊结石。170例患者中全胃切除术组80例，近端胃癌根治组90例。两组性别、年龄、肿瘤直径和术前营养指标(体重身高指数、血红蛋白、白蛋白)等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
1.2 手术方法 入组患者术前均经过麻醉科会诊，均为择期手术；入室后常规行心电监测、无创血压及脉搏血氧饱和度监测；术中采用静脉吸入复合麻醉，予异丙酚1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，顺式苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg麻醉诱导；吸入七氟醚2%～3%，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)维持麻醉深度，根据手术要求予静注顺式苯磺酸阿曲库铵维持肌松；开放静脉通路，输入平衡盐溶液。全胃切除术组经腹行根治性全胃切除(D2)+食管空肠Roux-en-Y吻合术，近端胃癌根治术组经腹行保留幽门的近端胃癌根治+间置空肠术。手术标本由病理科医师进行处理和诊断，外科手术医师参与标本测量。淋巴结清扫按照日本胃癌协会制定的第13版胃癌淋巴结分组，行D2淋巴结清扫。
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1.3 观察指标 (1)术后28 d生存率及5年生存率；(2)术中指标，包括手术时间、出血量及淋巴结清扫数目；(3)卫生经济学指标，包括ICU住院时间、总住院时、总住院费用；(4)术后并发症，包括吻合口瘘、膈下积液、肠粘连及感染。
1.4 统计学处理 所得数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后28 d及5年生存率比较 全胃切除组和近端胃癌根治组术后28 d生存率分别为96.3%(77/80)和94.4%(85/90)，两组比较差异无统计学意义(P=0.579)。全胃切除组和近端胃癌根治组患者中位生存期分别为41和46个月，5年生存率分别为52.5%(42/80)和55.6%(50/90)，两组比较差异无统计学意义(P=0.690)。
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2.2 两组术中指标比较 近端胃癌根治组和全胃切除组手术时间分别为(240.2±42.2)min和(320.6±45.3)min，出血量分别为(280.4±32.5)mL和(385.0±40.2)mL，淋巴结清扫数目分别为(17.7±2.4)个和(17.3±2.6)个。
近端胃癌根治组手术时间及出血量均少于全胃切除组，比较差异均有统计学意义(P手术时间=0.032，P出血量=0.025)。两组淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义(P=0.244)。
2.3 两组卫生经济学指标比较 近端胃癌根治组和全胃切除组ICU住院时间分别为(24.2±7.3)h和(49.3±10.2)h，总住院时间分别为(11.8±3.2)d和(12.5±3.4)d，总住院费用分别为(1.8±0.3)万元和(1.8±0.2)万元。近端胃癌根治组ICU住院时间少于全胃切除组，比较差异有统计学意义(P=0.002)。两组总住院时间和总住院费用比较差异均无统计学意义(P总住院时间=0.112，P总住院费用=0.360)。
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2.4 两组术后并发症比较 近端胃癌根治组术后并发症发生率15.6%(14/90)，全胃切除组术后并发症发生率25.0%(20/80)，两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P=0.124)，见表2。
表2 两组术后并发症比较 例(%)
组别吻合口瘘膈下积液肠粘连感染
全胃切除组(n=80)2(2.5)12(15.0)4(5.0)2(2.5)
近端胃癌根治组(n=90)08(8.8)2(2.2)4(4.4)
P值0.1310.2170.3270.493
3 讨论
近年来，随着近端胃癌(包括贲门癌、胃底癌以及胃小弯高位癌)检出率的增加，近端胃癌的手术治疗方式越来越受到临床重视。鉴于胃作为重要消化器官的特点和胃癌远处转移的特性，近端胃癌手术方式的选择原则是最大限度保证淋巴结清扫的同时尽可能减少对消化道生理结构的影响[4]。本研究采用5年生存率这一国际通行指标评估进展期近端胃癌患者远期预后，并充分考虑进展期近端胃癌远处转移和消化道生理结构改变对患者的影响。目前临床常用的手术方式为经腹行根治性全胃(D2)+食管空肠Roux-en-Y吻合的全胃切除术和经腹行保留幽门的近端胃癌根治+间置空肠的近端胃癌根治术。既往研究提示全胃切除有利于改善近端胃癌患者的远期生存率，尤其是对于肿瘤直径大于5 cm、存在远处转移的近端胃癌患者[5]。更深入研究提示近端胃癌淋巴结转移发生率较高，全胃切除改善此类患者远期生存率的原因在于更大范围的淋巴结清扫。也有研究显示，对于肿瘤直径<5 cm、无远处转移的近端胃癌，全胃切除和近端胃癌根治对预后影响无差异[5]。本研究中，入组患者肿瘤直径均值为3.7 cm，且无远处转移。本研究结果显示，对于肿瘤直径大于3 cm、且无远处转移的近端胃癌患者，全胃切除并不改善远期生存率，且不影响淋巴结清扫数目，提示近端胃癌在达到足够肿瘤切缘的情况下是否行全胃切除，对患者的远期生存率无明显差别，即理论上手术切除范围更广泛、更符合肿瘤外科无瘤原则的全胃切除术并不改善进展期近端胃癌患者远期预后，进一步提高进展期近端胃癌患者预后除关注手术切除肿瘤外应更关注消化道重建方式和减少手术创伤。, http://www.100md.com(任浩棠 李瑞平 王毅钧 陈建新 卢沛林 唐煜欣 李小悦)