腹腔镜技术在小儿腹部疾病诊治中的可行性探讨(2)
【Key words】 Laparoscopy； Children； Diagnosis； Treatment
First-author’s address：Huizhou Municipal Central Hospital，Huizhou 516001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.036
随着成人腹腔镜技术的成熟应用，国内外小儿腹腔镜技术的发展亦非常迅速，但各地开展情况并不均衡，技术水平也良莠不齐，一些条件较好、开展较早的地方已较好地应用于临床；有些地区则尚未开展或仅在简单的病种零星开展，但存在方法不规范、技术无标准，掌握指征不严格等情况，因此有出现医疗事故或疗效不好的潜在隐患[1-3]。本院2013年1月-2015年
1月采用小儿腹腔镜技术诊治194例小儿腹部疾病，取得了较好的临床疗效，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患儿均在家长充分知情下自愿选择腹腔镜手术诊疗，年龄8个月～14岁，术前检查无手术禁忌证。其中阑尾炎63例，腹股沟斜疝120例，粘连性肠梗阻2例，地中海贫血脾肿大1例，Meckel憩室2例，肠重复畸形1例，十二指肠球部溃疡穿孔1例，小肠多发肠套叠1例，肠系膜囊肿1例，腹部外伤1例，性腺异常1例。
1.2 方法 所用腹腔镜系Olympus系统管30°镜，视患儿年龄选用5 mm或10 mm腹腔镜。手术均在气管插管全麻下进行，患儿体位均为仰卧位，根据术式情况进行适当体位调整(详见后述手术方法)，估计手术时间较短者(<1 h)麻醉前排空膀胱即可，时间较长者(>1 h)术前置放尿管、胃管。手术方法如下。
1.2.1 腹腔镜下疝囊高位结扎术 气管插管全麻或喉罩全麻，仰卧位，脐上缘弧形切口建立气腹后置入第一个Trocar孔用作腹腔镜观察孔，于脐下正中3～4 cm处再行3 mm切口置入相应大小Trocar作操作孔，此时调整体位使成头低脚高患侧抬高15°～30°，于内环上方用10 mL注射器针头刺破皮肤，自制雪橇针将4号丝线引入疝环内侧半周于腹膜外潜行(注意勿刺伤和结扎精索血管和输精管)，刺破腹膜用腔镜下抓钳协助将丝线一头留于腹腔内，退出雪橇针；另一根带折线雪橇针从原内环处穿刺口刺入于腹膜外潜行于疝环外侧半周至内半周丝线破口处进入腹腔，套取内半周线后退出雪橇针，将内半周线拉出至皮肤外，挤压疝囊内空气或积液，收紧丝线结扎内环口。双侧疝或术中发现隐性疝者可按上述方法同期处理。女性患者将输卵管及卵巢复位于腹腔后按上述方法处理，子宫圆韧带可一同绑扎。腹壁切口用粘合剂粘合。
, 百拇医药
1.2.2 腹腔镜下阑尾切除术 气管插管全麻，仰卧位，分别于脐上缘、耻骨上、右锁骨中线与脐水平交界处置Trocar，探查全腹腔后找到阑尾，此时调整体位使成右侧抬高15°～30°，头略低；系膜用超声刀或用可吸收夹夹闭后离断，圈套结结扎阑尾根部，离结扎线远端0.3 cm处离断阑尾，从脐与右锁骨中线戳孔取出阑尾，电灼黏膜残端。注意吸除腹腔脓液，术中发现其他病变需一并处理。
1.2.3 腹腔镜下Meckel憩室切除术 麻醉、体位及戳孔同阑尾切除术。进腹腔后找到病变处，从脐上缘戳孔用无损伤钳夹持憩室，停止气腹，扩大切口至2 cm，将病变肠管从中脱出于腹壁外完成切除及肠管吻合，将肠管送回腹腔，缝合切口。
1.2.4 腹腔镜下粘连性肠梗阻松解术 适用于早期或腹胀不明显患者；气管插管全麻，仰卧位。戳孔位置需于无粘连处或开放置入(以防损伤肠管)，其余Trocar孔应避开原切口及其附近，需在腹腔镜观察下置入，一般3个，首先分离与腹壁粘连部分，然后从回盲部开始顺次探查回肠、空肠至treiz韧带，分离时注意避免肠管损伤。
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1.2.5 腹腔镜下十二指肠穿孔修补术 气管插管全麻，仰卧位。于脐窝上缘置入Trocar放置腹腔镜观察，剑突下4 cm及右锁骨中线与脐上2 cm水平线交叉处Trocar置入操作器械。入腹后于脓苔密集处找到穿孔，清理穿孔周围脓液及脓苔，在穿孔两侧沿胃纵轴用带针的4号丝线做全层缝合，并绑扎少量大网膜于穿孔处，吸净腹腔脓液、渗液，置肝下引流管。
1.2.6 腹腔镜下肠套叠松解术 适用于早期肠套叠、经空气灌肠未复位患儿；气管插管全麻，仰卧位。入腹后于套叠远端提起肠管，用无损伤钳夹持肠管向套叠部适当用力推挤，逐渐将套叠肠管复位。
1.2.7 腹腔镜下肠系膜囊肿摘除术 本例囊肿位于乙状结肠旁，气管插管全麻，仰卧位，于脐窝上缘放置Trocar置腹腔镜，脐下4 cm及脐与左锁骨中线置入操作器械。探明囊肿情况后与囊肿周边仔细分离将囊肿完整剥离，多发较小囊肿用剪刀剪破或电凝钩挑破。
1.2.8 腹腔镜下脾切除术 气管插管全麻，仰卧位，左侧抬高30°，头高脚低位，采用四Trocar技术，分别位于脐环右侧、左中或左下腹、剑突下、右中上腹，探查了解脾脏周围及大网膜情况，有副脾需一并切除，用超声刀分离脾周韧带，于脾上缘游离脾血管(此为最关键步骤，需小心分离)，用丝线结扎或用Endo-GIA处理血管，胃短血管可用超声刀处理。整个脾脏游离后，装入标本袋搅碎，由左下腹戳孔扩大后取出。
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1.2.9 腹腔镜下肠重复畸形手术 麻醉、体位及Trocar置放同Meckel憩室切除术，视肠重复畸形位置可于合适位置多置一个操作孔，用超声刀游离重复畸形肠管周围，可切除重复肠管或仅行重复肠切除。
术中气腹压选择标准如下，<2岁：气腹压力4～6 mm Hg；2～5岁：气腹压力6～8 mm Hg；5～8岁：气腹压力8～11 mm Hg；8～14岁：11～12 mm Hg。
2 结果
本组194例患儿，193例患儿均顺利完成腹腔镜治疗手术，1例腹部外伤患儿因腹腔镜探查发现伤处组织粘连、水肿较重改中转开腹。194例腹腔镜手术情况：腹腔镜下疝囊高位结扎术120例(双侧39例，其中37例为术中发现的隐性疝，单侧81例)，腹腔镜阑尾切除术63例(慢性阑尾炎4例，急性阑尾炎59例)，腹腔镜下粘连性肠梗阻松解术2例，腹腔镜下脾切除术1例，十二指肠球部穿孔修补1例，腹腔镜下肠系膜囊肿摘除术1例，肠套叠复位1例，腹腔镜下Meckel憩室切除术2例，肠重复畸形1例，性腺异常1例，腹腔镜下腹腔探查1例。并发症发生情况：皮下气肿1例，阑尾切除术单个戳孔感染1例，阑尾切除术后合并左腹股沟斜疝疝囊感染1例，并发症均保守治疗治愈，无严重并发症发生。, 百拇医药(钟洪才 胡宝辉 曾浩 荔童 彭鸿彬 邓俊晖 罗云藩)
First-author’s address：Huizhou Municipal Central Hospital，Huizhou 516001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.036
随着成人腹腔镜技术的成熟应用，国内外小儿腹腔镜技术的发展亦非常迅速，但各地开展情况并不均衡，技术水平也良莠不齐，一些条件较好、开展较早的地方已较好地应用于临床；有些地区则尚未开展或仅在简单的病种零星开展，但存在方法不规范、技术无标准，掌握指征不严格等情况，因此有出现医疗事故或疗效不好的潜在隐患[1-3]。本院2013年1月-2015年
1月采用小儿腹腔镜技术诊治194例小儿腹部疾病，取得了较好的临床疗效，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患儿均在家长充分知情下自愿选择腹腔镜手术诊疗，年龄8个月～14岁，术前检查无手术禁忌证。其中阑尾炎63例，腹股沟斜疝120例，粘连性肠梗阻2例，地中海贫血脾肿大1例，Meckel憩室2例，肠重复畸形1例，十二指肠球部溃疡穿孔1例，小肠多发肠套叠1例，肠系膜囊肿1例，腹部外伤1例，性腺异常1例。
1.2 方法 所用腹腔镜系Olympus系统管30°镜，视患儿年龄选用5 mm或10 mm腹腔镜。手术均在气管插管全麻下进行，患儿体位均为仰卧位，根据术式情况进行适当体位调整(详见后述手术方法)，估计手术时间较短者(<1 h)麻醉前排空膀胱即可，时间较长者(>1 h)术前置放尿管、胃管。手术方法如下。
1.2.1 腹腔镜下疝囊高位结扎术 气管插管全麻或喉罩全麻，仰卧位，脐上缘弧形切口建立气腹后置入第一个Trocar孔用作腹腔镜观察孔，于脐下正中3～4 cm处再行3 mm切口置入相应大小Trocar作操作孔，此时调整体位使成头低脚高患侧抬高15°～30°，于内环上方用10 mL注射器针头刺破皮肤，自制雪橇针将4号丝线引入疝环内侧半周于腹膜外潜行(注意勿刺伤和结扎精索血管和输精管)，刺破腹膜用腔镜下抓钳协助将丝线一头留于腹腔内，退出雪橇针；另一根带折线雪橇针从原内环处穿刺口刺入于腹膜外潜行于疝环外侧半周至内半周丝线破口处进入腹腔，套取内半周线后退出雪橇针，将内半周线拉出至皮肤外，挤压疝囊内空气或积液，收紧丝线结扎内环口。双侧疝或术中发现隐性疝者可按上述方法同期处理。女性患者将输卵管及卵巢复位于腹腔后按上述方法处理，子宫圆韧带可一同绑扎。腹壁切口用粘合剂粘合。
, 百拇医药
1.2.2 腹腔镜下阑尾切除术 气管插管全麻，仰卧位，分别于脐上缘、耻骨上、右锁骨中线与脐水平交界处置Trocar，探查全腹腔后找到阑尾，此时调整体位使成右侧抬高15°～30°，头略低；系膜用超声刀或用可吸收夹夹闭后离断，圈套结结扎阑尾根部，离结扎线远端0.3 cm处离断阑尾，从脐与右锁骨中线戳孔取出阑尾，电灼黏膜残端。注意吸除腹腔脓液，术中发现其他病变需一并处理。
1.2.3 腹腔镜下Meckel憩室切除术 麻醉、体位及戳孔同阑尾切除术。进腹腔后找到病变处，从脐上缘戳孔用无损伤钳夹持憩室，停止气腹，扩大切口至2 cm，将病变肠管从中脱出于腹壁外完成切除及肠管吻合，将肠管送回腹腔，缝合切口。
1.2.4 腹腔镜下粘连性肠梗阻松解术 适用于早期或腹胀不明显患者；气管插管全麻，仰卧位。戳孔位置需于无粘连处或开放置入(以防损伤肠管)，其余Trocar孔应避开原切口及其附近，需在腹腔镜观察下置入，一般3个，首先分离与腹壁粘连部分，然后从回盲部开始顺次探查回肠、空肠至treiz韧带，分离时注意避免肠管损伤。
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1.2.5 腹腔镜下十二指肠穿孔修补术 气管插管全麻，仰卧位。于脐窝上缘置入Trocar放置腹腔镜观察，剑突下4 cm及右锁骨中线与脐上2 cm水平线交叉处Trocar置入操作器械。入腹后于脓苔密集处找到穿孔，清理穿孔周围脓液及脓苔，在穿孔两侧沿胃纵轴用带针的4号丝线做全层缝合，并绑扎少量大网膜于穿孔处，吸净腹腔脓液、渗液，置肝下引流管。
1.2.6 腹腔镜下肠套叠松解术 适用于早期肠套叠、经空气灌肠未复位患儿；气管插管全麻，仰卧位。入腹后于套叠远端提起肠管，用无损伤钳夹持肠管向套叠部适当用力推挤，逐渐将套叠肠管复位。
1.2.7 腹腔镜下肠系膜囊肿摘除术 本例囊肿位于乙状结肠旁，气管插管全麻，仰卧位，于脐窝上缘放置Trocar置腹腔镜，脐下4 cm及脐与左锁骨中线置入操作器械。探明囊肿情况后与囊肿周边仔细分离将囊肿完整剥离，多发较小囊肿用剪刀剪破或电凝钩挑破。
1.2.8 腹腔镜下脾切除术 气管插管全麻，仰卧位，左侧抬高30°，头高脚低位，采用四Trocar技术，分别位于脐环右侧、左中或左下腹、剑突下、右中上腹，探查了解脾脏周围及大网膜情况，有副脾需一并切除，用超声刀分离脾周韧带，于脾上缘游离脾血管(此为最关键步骤，需小心分离)，用丝线结扎或用Endo-GIA处理血管，胃短血管可用超声刀处理。整个脾脏游离后，装入标本袋搅碎，由左下腹戳孔扩大后取出。
, 百拇医药
1.2.9 腹腔镜下肠重复畸形手术 麻醉、体位及Trocar置放同Meckel憩室切除术，视肠重复畸形位置可于合适位置多置一个操作孔，用超声刀游离重复畸形肠管周围，可切除重复肠管或仅行重复肠切除。
术中气腹压选择标准如下，<2岁：气腹压力4～6 mm Hg；2～5岁：气腹压力6～8 mm Hg；5～8岁：气腹压力8～11 mm Hg；8～14岁：11～12 mm Hg。
2 结果
本组194例患儿，193例患儿均顺利完成腹腔镜治疗手术，1例腹部外伤患儿因腹腔镜探查发现伤处组织粘连、水肿较重改中转开腹。194例腹腔镜手术情况：腹腔镜下疝囊高位结扎术120例(双侧39例，其中37例为术中发现的隐性疝，单侧81例)，腹腔镜阑尾切除术63例(慢性阑尾炎4例，急性阑尾炎59例)，腹腔镜下粘连性肠梗阻松解术2例，腹腔镜下脾切除术1例，十二指肠球部穿孔修补1例，腹腔镜下肠系膜囊肿摘除术1例，肠套叠复位1例，腹腔镜下Meckel憩室切除术2例，肠重复畸形1例，性腺异常1例，腹腔镜下腹腔探查1例。并发症发生情况：皮下气肿1例，阑尾切除术单个戳孔感染1例，阑尾切除术后合并左腹股沟斜疝疝囊感染1例，并发症均保守治疗治愈，无严重并发症发生。, 百拇医药(钟洪才 胡宝辉 曾浩 荔童 彭鸿彬 邓俊晖 罗云藩)