不同手术时机和术式治疗老年急性化脓性胆囊炎的比较研究(2)
【Key words】 Operation timing； Operative methods； Acute suppurative cholecystitis； Effect
First-author’s address： The Second People’s Hospital of Jingdezhen City， Jingdezhen 333000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.31.010
急性化脓性胆囊炎是临床常见急腹症[1]，发病多因结石阻塞胆管、细菌感染、高浓度胆汁刺激黏膜引起[2]，以老年患者居多，现阶段随着我国饮食结构的改变及人口老龄化，导致老年急性化脓性胆囊炎的发病率呈现显著的上升趋势[3]，患者表现为右上腹持续性绞痛，同时由于老年患者大多合并基础性疾病，剧烈疼痛易引发心脑血管疾病[4]，给患者生命造成严重威胁，因此及时给予患者科学的手术方式是提高老年急性化脓性胆囊炎患者术后生活质量及治疗效率的重要方式。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年1月-2015年1月在本院接受治疗的老年急性化脓性胆囊炎患者180例，发病72 h内为研究A组，发病72 h后为研究B组，每组各90例患者，研究A组男51例，女39例，年龄65～80岁，平均(70.62±1.02)岁；发病时间4～56 h，平均(18.49±3.02)h。研究B组男46例，女44例，年龄64～78岁，平均(69.95±1.23)岁，发病时间73～85 h，平均(77.02±2.19)h。所有患者经肝胆超声、CT、MRCP检查，均表现胆囊肿大，胆囊壁增厚，排除急性梗阻性化脓性胆管炎患者、严重肝肾功能障碍及手术禁忌证患者。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 两组患者入院后均给予抗菌、镇痛、解痉等对症支持治疗[5]，并密切监测患者血压、心率等生命指标的变化情况。
根据患者病情不同应用开腹胆囊切除术、腹腔镜下胆囊切除术及超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术进行手术治疗，其中开腹胆囊切除术47例、腹腔镜下胆囊切除术87例、超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术46例。
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开腹胆囊切除术：让患者保持平卧位并给予全身麻醉，在患者右肋缘下做约12 cm长切口[6]，切开皮肤，钝性分离皮下组织和腹直肌，进入腹腔并充分显露胆囊三角解剖结构，依次结扎胆囊管、胆囊动脉，从胆囊床上剥离胆囊并切除[7]，然后冲洗腹腔，放置引流管，关闭腹腔。
腹腔镜下胆囊切除术：患者平卧后行气管插管和全身麻醉，在右上腹部确定主操作孔、观察孔和两个副操作孔位置[8]，为患者建立人工气腹后置入腹腔镜，游离胆囊前三角及后三角区，充分暴露胆囊动脉、胆囊管，切除胆囊后用电灼法破坏残留的胆囊黏膜[9]，最后进行腹腔冲洗，放置引流管，关闭4个操作孔。
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术：在超声定位下选择胆囊横断面及胆囊与肝脏接触面均较大的层面用金属标记确定体表穿刺点[10]，皮经肝穿刺进入胆囊内经超声检查证实穿刺成功后，用甲硝唑及庆大霉素冲洗胆囊，冲洗后引入导丝并经该导丝引入引流管后抽出导丝，将引流管妥善固定于体表穿刺点附近防止引流管脱落，引流胆汁[11]。所有患者术后均应用抗生素进行抗感染治疗。
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1.3 观察指标 对比两组患者手术时间、术中出血量、住院时间，对比不同术式胃肠减压时间、术后排气时间、抗感染治疗时间、愈合时间，比较两组患者切口感染率、胆管损伤率、肺内感染率、胆漏率。
1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料用(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料用百分率(%)表示，比较用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较 研究组A组患者手术时间、术中出血量、住院时间均显著短于研究B组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 不同术式各阶段时间比较 腹腔镜下胆囊切除术及超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术分别与开腹术的比较，其胃肠减压时间、术后排气时间、抗感染治疗时间、愈合时间均显著优于开腹术治疗，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
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2.3 两组患者不良发生率比较 研究A组切口感染率、胆管损伤率、肺内感染率、胆漏率均低于研究B组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
3 讨论
传统理论认为急性化脓性胆囊炎应尽可能保守治疗[12]。当患者病情稳定，炎症消失后在择期进行手术，但由于老年患者耐受能力较强，导致病程长、病情重，如果治疗不及时疾病易发展成急性重症胆管炎[13]，甚至出现感染性休克及精神症状，导致患者死亡。
现阶段治疗急性化脓性胆囊炎的主要方式有开腹胆囊切除术，其适用于胆囊内积液较多、周围边界不清晰、周围组织粘连较重、胆囊结石伴有明显症状的患者[14]，手术具有疗效确切、适应证广的特点[15]，但是手术对老年患者而言创伤较大，恢复时间长[16]。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、术后恢复快、操作简单的特点[17]，腹腔镜胆囊切除术适用症与传统开腹胆囊切除术基本相同[18]，但是腹腔镜下行胆囊切除术也有其局限性，结石性胆囊炎患者严重粘连时不易分离，出血不能及时有效制止或误伤周围器官后要中转为开腹手术等，增加了患者的痛苦和经济负担[19]。对于高龄老人及合并严重基础疾病患者，开腹及腹腔镜下切除胆囊术都会导致风险增加[20]，因此不能强行手术治疗，超声引导下经皮胆囊造瘘引流术创伤更小、降低胆囊内压力并通过造瘘管注入药物达到治疗的目的，主要适用于局部炎症非常严重，早期行胆囊切除术困难，合并严重内科疾病，手术风险系数大的患者，但患者通常需要长期留置引流管，患者生活质量及恢复[21]。, http://www.100md.com(章建民)
First-author’s address： The Second People’s Hospital of Jingdezhen City， Jingdezhen 333000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.31.010
急性化脓性胆囊炎是临床常见急腹症[1]，发病多因结石阻塞胆管、细菌感染、高浓度胆汁刺激黏膜引起[2]，以老年患者居多，现阶段随着我国饮食结构的改变及人口老龄化，导致老年急性化脓性胆囊炎的发病率呈现显著的上升趋势[3]，患者表现为右上腹持续性绞痛，同时由于老年患者大多合并基础性疾病，剧烈疼痛易引发心脑血管疾病[4]，给患者生命造成严重威胁，因此及时给予患者科学的手术方式是提高老年急性化脓性胆囊炎患者术后生活质量及治疗效率的重要方式。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年1月-2015年1月在本院接受治疗的老年急性化脓性胆囊炎患者180例，发病72 h内为研究A组，发病72 h后为研究B组，每组各90例患者，研究A组男51例，女39例，年龄65～80岁，平均(70.62±1.02)岁；发病时间4～56 h，平均(18.49±3.02)h。研究B组男46例，女44例，年龄64～78岁，平均(69.95±1.23)岁，发病时间73～85 h，平均(77.02±2.19)h。所有患者经肝胆超声、CT、MRCP检查，均表现胆囊肿大，胆囊壁增厚，排除急性梗阻性化脓性胆管炎患者、严重肝肾功能障碍及手术禁忌证患者。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 两组患者入院后均给予抗菌、镇痛、解痉等对症支持治疗[5]，并密切监测患者血压、心率等生命指标的变化情况。
根据患者病情不同应用开腹胆囊切除术、腹腔镜下胆囊切除术及超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术进行手术治疗，其中开腹胆囊切除术47例、腹腔镜下胆囊切除术87例、超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术46例。
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开腹胆囊切除术：让患者保持平卧位并给予全身麻醉，在患者右肋缘下做约12 cm长切口[6]，切开皮肤，钝性分离皮下组织和腹直肌，进入腹腔并充分显露胆囊三角解剖结构，依次结扎胆囊管、胆囊动脉，从胆囊床上剥离胆囊并切除[7]，然后冲洗腹腔，放置引流管，关闭腹腔。
腹腔镜下胆囊切除术：患者平卧后行气管插管和全身麻醉，在右上腹部确定主操作孔、观察孔和两个副操作孔位置[8]，为患者建立人工气腹后置入腹腔镜，游离胆囊前三角及后三角区，充分暴露胆囊动脉、胆囊管，切除胆囊后用电灼法破坏残留的胆囊黏膜[9]，最后进行腹腔冲洗，放置引流管，关闭4个操作孔。
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术：在超声定位下选择胆囊横断面及胆囊与肝脏接触面均较大的层面用金属标记确定体表穿刺点[10]，皮经肝穿刺进入胆囊内经超声检查证实穿刺成功后，用甲硝唑及庆大霉素冲洗胆囊，冲洗后引入导丝并经该导丝引入引流管后抽出导丝，将引流管妥善固定于体表穿刺点附近防止引流管脱落，引流胆汁[11]。所有患者术后均应用抗生素进行抗感染治疗。
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1.3 观察指标 对比两组患者手术时间、术中出血量、住院时间，对比不同术式胃肠减压时间、术后排气时间、抗感染治疗时间、愈合时间，比较两组患者切口感染率、胆管损伤率、肺内感染率、胆漏率。
1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料用(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料用百分率(%)表示，比较用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较 研究组A组患者手术时间、术中出血量、住院时间均显著短于研究B组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 不同术式各阶段时间比较 腹腔镜下胆囊切除术及超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术分别与开腹术的比较，其胃肠减压时间、术后排气时间、抗感染治疗时间、愈合时间均显著优于开腹术治疗，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
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2.3 两组患者不良发生率比较 研究A组切口感染率、胆管损伤率、肺内感染率、胆漏率均低于研究B组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
3 讨论
传统理论认为急性化脓性胆囊炎应尽可能保守治疗[12]。当患者病情稳定，炎症消失后在择期进行手术，但由于老年患者耐受能力较强，导致病程长、病情重，如果治疗不及时疾病易发展成急性重症胆管炎[13]，甚至出现感染性休克及精神症状，导致患者死亡。
现阶段治疗急性化脓性胆囊炎的主要方式有开腹胆囊切除术，其适用于胆囊内积液较多、周围边界不清晰、周围组织粘连较重、胆囊结石伴有明显症状的患者[14]，手术具有疗效确切、适应证广的特点[15]，但是手术对老年患者而言创伤较大，恢复时间长[16]。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、术后恢复快、操作简单的特点[17]，腹腔镜胆囊切除术适用症与传统开腹胆囊切除术基本相同[18]，但是腹腔镜下行胆囊切除术也有其局限性，结石性胆囊炎患者严重粘连时不易分离，出血不能及时有效制止或误伤周围器官后要中转为开腹手术等，增加了患者的痛苦和经济负担[19]。对于高龄老人及合并严重基础疾病患者，开腹及腹腔镜下切除胆囊术都会导致风险增加[20]，因此不能强行手术治疗，超声引导下经皮胆囊造瘘引流术创伤更小、降低胆囊内压力并通过造瘘管注入药物达到治疗的目的，主要适用于局部炎症非常严重，早期行胆囊切除术困难，合并严重内科疾病，手术风险系数大的患者，但患者通常需要长期留置引流管，患者生活质量及恢复[21]。, http://www.100md.com(章建民)