ICU老年患者败血症危险因素分析(2)
2 结果
2.1 两组临床资料比较 老年组60～70岁5例，70～80岁11例，>80岁12例；肾功能损害13例，肝功能损害12例；血常规中白细胞总数<4×109/L的3例，最低为0.73×109/L，>10×109/L的20例，最高为36.27×109/L；中性粒细胞>70%的19例，>90%的7例，最高为95.2%；血小板减少10例，最低为12×109/L。对照组肾功能损害6例，肝功能损害10例，血常规中白细胞总数<4×109/L的1例，为0.36×109/L，>10×109/L的9例，最高为31.62×109/L；中性粒细胞>70%的11例，>90%的2例，最高为94.9%；血小板减少5例，最低为20×109/L。见表1。
2.2 病原菌情况 老年组共分离出41株病原菌，其中G+菌12株，G-菌20株，真菌9株。对照组共分离出20株病原菌，其中G+菌7株，G-菌12株，真菌1株，见表2。
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2.3 多因素Logistic回归分析结果 以年龄、住院时间、有创操作(如深静脉置管、机械通气等)、白细胞数、中性粒细胞百分比、血小板数等因素作为自变量，采用多因素Logistic回归方法，分析显示住院时间是老年组败血症的独立危险因素(P<0.05)。见表3。
2.4 治疗转归 老年组治愈12例，死亡16例，病死率为57.1%；对照组治愈8例，死亡6例，病死率为42.9%，两组病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
老年败血症患者早期临床表现往往不典型，无特异性，且人体对外界反应差，感觉迟钝，当发热时体温热型不规则多见，尤其为重症患者，甚至表现为体温不升等，在临床上往往容易被忽视，从而影响早期诊断[1]。且由于败血症病死率高，病原菌的多重耐药情况严重，因此败血症的发生严重威胁患者的生命[2]，尤其是对ICU的特殊人群，因此，对此类患者及时发现，尽早干预是临床上面临的一个难题。
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3.1 病死率 败血症是临床上严重的感染性疾病，目前临床上虽有广谱抗菌药物应用于临床，但败血症的病死率仍高，且极其容易导致多脏器功能障碍或衰竭的发生。据陈炜等[3]报道败血症的发生率在1986年仅1.6%，而在20年后便迅速增加到3.3%，病死率高达21%～48%。本研究发现本科老年患者败血症病死率高达57.1%。原因考虑可能有以下方面因素：(1)老年患者多数存在慢性疾病，本研究中老年患者最多为肺部疾病、其次神经系统疾病；(2)老年患者抵抗力低下；(3)ICU为抢救需要，每个患者均存在多项有创操作(如气管插管、深静脉置管等)，破坏了生理屏障；(4)老年患者基础疾病多，且多为慢性，反复住院，且每次住院时间较长；(5)身体各器官生理功能逐渐衰退，代偿能力下降。这与相关报道老年患者易发生败血症，且预后不佳一致[4-5]。
3.2 病原菌情况 28例老年患者败血症共分离出41株病原菌。其中G-菌20株，占48.8%，以肺炎克雷伯杆菌及洋葱伯克霍尔德菌位居首位，说明本次研究老年败血症患者病原菌仍以革兰氏阴性菌为主，这与相关报道的一致[6-8]。但近些年来，革兰氏阳性菌有呈上升趋势，据谢本维等[9]报道革兰氏阳性菌败血症占52.7%，而杨献飞等[10]报道达64.9%，其中凝固酶阴性葡萄球菌占革兰氏阳性球菌的67.9%。而本研究见革兰氏阳性菌亦较高，达30%左右，且以屎肠球菌和金黄色葡萄球菌为主，这与何超等[11]报道一致，所以在临床上亦需重视球菌。真菌为22%，这与本科患者较特殊，均为重症患者，且应用广谱抗菌药物等有关。因此及时了解本地区、本科室病原菌情况，有利于临床用药，尽早干预病情。
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3.3 败血症患者预后因素 本研究为28例败血症患者。初步分析显示两组间病死率、年龄、住院时间、呼吸系统疾病方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。以年龄、住院时间、有创操作(如深静脉置管、机械通气等)、白细胞数、中性粒细胞百分比、血小板数等因素作为自变量，进一步行多因素Logistic回归分析显示住院时间为影响患者预后的独立危险因素(P<0.05)，这与黄伟等[12]报道的一致。相对于对照组而言老年组住院时间明显较长，这可能与老年患者，基础疾病多，病情危重，抵抗力低下等因素有关，增加易感性。
本研究显示在ICU中各种有创操作、严重基础疾病等在败血症患者中所占比例较高，据刘红燕等[13]报道，在美国导管相关性感染是医院败血症的常见原因，约占50%～75%，同时给予患者带来住院费用增加，住院时间延长，甚至危及患者生命[14]，提示临床工作中应尽量减少有创操作。
本研究的不足之处为败血症患者病例数较少，同时观察的影响因素偏少，当行Logistic多因素回归分析时可影响结果的判断。通过本研究希望以后能进一步扩大样本量以提高阳性率。
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综上所述，当住院时间长的老年患者出现不明原因发热等感染征象或怀疑感染，但临床上找不到感染灶时需警惕败血症的可能，如出现下列情况：(1)有侵入性操作，有迁徙病灶；(2)有全身中毒症状而缺乏局部感染灶；(3)有皮疹或出血点、肝脾肿大、血中性粒细胞增多或明显减少；(4)有低血压或休克时，应高度怀疑存在败血症的可能[15]。可经验性选用抗菌药物治疗，并宜尽快完善病原学检查，为提高阳性率，必要时需多次行病原学培养，及时、准确检测出病原菌。当经验性抗感染治疗无效或开始有效变成无效时应警惕真菌感染。尽量缩短住院时间，增强无菌操作观念。
参考文献
[1]安云霞，孔存权，朱敏，等.败血症老年患者降钙素原水平及临床意义[J].中国实用医刊，2013，40(19)：9-10.
[2]张冀霞，陈宏斌，王辉，等.2007年和2009年医院内获得性血流感染病原菌分布及其耐药性分析[J].中华临床医师杂志(电子版)，2012，6(19)：5935-5942., 百拇医药(罗运山 邓霞梅 刘易林 李莉)
2.1 两组临床资料比较 老年组60～70岁5例，70～80岁11例，>80岁12例；肾功能损害13例，肝功能损害12例；血常规中白细胞总数<4×109/L的3例，最低为0.73×109/L，>10×109/L的20例，最高为36.27×109/L；中性粒细胞>70%的19例，>90%的7例，最高为95.2%；血小板减少10例，最低为12×109/L。对照组肾功能损害6例，肝功能损害10例，血常规中白细胞总数<4×109/L的1例，为0.36×109/L，>10×109/L的9例，最高为31.62×109/L；中性粒细胞>70%的11例，>90%的2例，最高为94.9%；血小板减少5例，最低为20×109/L。见表1。
2.2 病原菌情况 老年组共分离出41株病原菌，其中G+菌12株，G-菌20株，真菌9株。对照组共分离出20株病原菌，其中G+菌7株，G-菌12株，真菌1株，见表2。
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2.3 多因素Logistic回归分析结果 以年龄、住院时间、有创操作(如深静脉置管、机械通气等)、白细胞数、中性粒细胞百分比、血小板数等因素作为自变量，采用多因素Logistic回归方法，分析显示住院时间是老年组败血症的独立危险因素(P<0.05)。见表3。
2.4 治疗转归 老年组治愈12例，死亡16例，病死率为57.1%；对照组治愈8例，死亡6例，病死率为42.9%，两组病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
老年败血症患者早期临床表现往往不典型，无特异性，且人体对外界反应差，感觉迟钝，当发热时体温热型不规则多见，尤其为重症患者，甚至表现为体温不升等，在临床上往往容易被忽视，从而影响早期诊断[1]。且由于败血症病死率高，病原菌的多重耐药情况严重，因此败血症的发生严重威胁患者的生命[2]，尤其是对ICU的特殊人群，因此，对此类患者及时发现，尽早干预是临床上面临的一个难题。
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3.1 病死率 败血症是临床上严重的感染性疾病，目前临床上虽有广谱抗菌药物应用于临床，但败血症的病死率仍高，且极其容易导致多脏器功能障碍或衰竭的发生。据陈炜等[3]报道败血症的发生率在1986年仅1.6%，而在20年后便迅速增加到3.3%，病死率高达21%～48%。本研究发现本科老年患者败血症病死率高达57.1%。原因考虑可能有以下方面因素：(1)老年患者多数存在慢性疾病，本研究中老年患者最多为肺部疾病、其次神经系统疾病；(2)老年患者抵抗力低下；(3)ICU为抢救需要，每个患者均存在多项有创操作(如气管插管、深静脉置管等)，破坏了生理屏障；(4)老年患者基础疾病多，且多为慢性，反复住院，且每次住院时间较长；(5)身体各器官生理功能逐渐衰退，代偿能力下降。这与相关报道老年患者易发生败血症，且预后不佳一致[4-5]。
3.2 病原菌情况 28例老年患者败血症共分离出41株病原菌。其中G-菌20株，占48.8%，以肺炎克雷伯杆菌及洋葱伯克霍尔德菌位居首位，说明本次研究老年败血症患者病原菌仍以革兰氏阴性菌为主，这与相关报道的一致[6-8]。但近些年来，革兰氏阳性菌有呈上升趋势，据谢本维等[9]报道革兰氏阳性菌败血症占52.7%，而杨献飞等[10]报道达64.9%，其中凝固酶阴性葡萄球菌占革兰氏阳性球菌的67.9%。而本研究见革兰氏阳性菌亦较高，达30%左右，且以屎肠球菌和金黄色葡萄球菌为主，这与何超等[11]报道一致，所以在临床上亦需重视球菌。真菌为22%，这与本科患者较特殊，均为重症患者，且应用广谱抗菌药物等有关。因此及时了解本地区、本科室病原菌情况，有利于临床用药，尽早干预病情。
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3.3 败血症患者预后因素 本研究为28例败血症患者。初步分析显示两组间病死率、年龄、住院时间、呼吸系统疾病方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。以年龄、住院时间、有创操作(如深静脉置管、机械通气等)、白细胞数、中性粒细胞百分比、血小板数等因素作为自变量，进一步行多因素Logistic回归分析显示住院时间为影响患者预后的独立危险因素(P<0.05)，这与黄伟等[12]报道的一致。相对于对照组而言老年组住院时间明显较长，这可能与老年患者，基础疾病多，病情危重，抵抗力低下等因素有关，增加易感性。
本研究显示在ICU中各种有创操作、严重基础疾病等在败血症患者中所占比例较高，据刘红燕等[13]报道，在美国导管相关性感染是医院败血症的常见原因，约占50%～75%，同时给予患者带来住院费用增加，住院时间延长，甚至危及患者生命[14]，提示临床工作中应尽量减少有创操作。
本研究的不足之处为败血症患者病例数较少，同时观察的影响因素偏少，当行Logistic多因素回归分析时可影响结果的判断。通过本研究希望以后能进一步扩大样本量以提高阳性率。
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综上所述，当住院时间长的老年患者出现不明原因发热等感染征象或怀疑感染，但临床上找不到感染灶时需警惕败血症的可能，如出现下列情况：(1)有侵入性操作，有迁徙病灶；(2)有全身中毒症状而缺乏局部感染灶；(3)有皮疹或出血点、肝脾肿大、血中性粒细胞增多或明显减少；(4)有低血压或休克时，应高度怀疑存在败血症的可能[15]。可经验性选用抗菌药物治疗，并宜尽快完善病原学检查，为提高阳性率，必要时需多次行病原学培养，及时、准确检测出病原菌。当经验性抗感染治疗无效或开始有效变成无效时应警惕真菌感染。尽量缩短住院时间，增强无菌操作观念。
参考文献
[1]安云霞，孔存权，朱敏，等.败血症老年患者降钙素原水平及临床意义[J].中国实用医刊，2013，40(19)：9-10.
[2]张冀霞，陈宏斌，王辉，等.2007年和2009年医院内获得性血流感染病原菌分布及其耐药性分析[J].中华临床医师杂志(电子版)，2012，6(19)：5935-5942., 百拇医药(罗运山 邓霞梅 刘易林 李莉)