尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复手指皮肤缺损的临床效果(2)
1.3 方法
1.3.1 皮瓣设计 在皮瓣设计之前，要在尺动脉腕上皮支的起始点做一个标记，这个标记位于豌豆骨近端大约5 cm处，这个地方是皮瓣的远端。同时可以把肱骨与豌豆骨内上髁连线作为手术用的皮瓣轴线，在皮瓣轴线额两侧设计皮瓣时要注意参照受区的面积和形状，另外轴线和皮瓣可以适当的偏离，整个皮瓣的面积应该比患者创面的面积大五分之一左右[6]。
1.3.2 切取皮瓣与修复 首先让患者躺在病床上，采用仰卧的姿势，同时让患者把胳膊外展。在损伤侧进行臂丛麻醉，然后进行手术。手术方法：(1)将患者的胳膊上采用止血带进行止血，同时用常规方法进行彻底的手指伤口清创，将损伤部位的指固有动脉和指固有神经进行标记。然后沿着患者供皮区的皮瓣设计进行侧切，暴露出患者的尺侧腕屈肌以及处于腕豆骨近端大约5 cm的上皮支[7]。上行皮支靠近前臂的近端，整个皮瓣可以根据上行皮支穿入深筋膜位置及其走向进行重新调整。特别要注意的是检查与皮瓣相连接的浅静脉和前臂内侧皮神经是否完整，有条件可保留一条作为备用[8]。(2)于患者供皮区皮瓣切取的深筋膜下部分，按由近到远的顺序掀起皮瓣，要采用逆行的方法进行掀起，如果患者的肌腱出现缺损，那么还应该将患者部分尺侧腕屈肌腱切取下来。在本院进行手术的患者中并没有肌腱缺损的情况，因此并没用切取。依层次切取分离皮瓣时应仔细观察皮瓣的血运情况，最后将供皮区皮瓣的上行支血管进行切取。(3)如果患者的腕上皮支血管比较粗大，那么断蒂的部位应选择腕上皮支自尺动静脉发出处；如果患者的腕上皮支比较细，那么可以将连接的尺动静脉血管段进行切取。静脉切取后的缺损断端可以进行直接的结扎处理，而尺动脉适当游离后进行直接端端吻合，这时可将取出的带血管蒂的皮瓣移植于手指皮肤缺损的创面，对血管进行端端吻合。当在切取尺动脉时，如果尺动脉管径粗于手指指固有动脉，可以将要吻合的尺动脉管径自行缝合2～3针缩少管径以对应指固有动脉管径。对于皮瓣取皮供区的情况，应该采取直接缝合的方法，如果不能直接进行缝合，应该采取全厚皮片进行皮片游离移植修复，这种方法可以减少患者术后并发症的发生率[9]。
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1.4 术后注意事项 患者在进行此类皮瓣游离移植手术后应24 h卧床，防止患者由于体位的变动而导致血管痉挛，同时护理人员还应把病房的温度控制在25～28 ℃。做好预防和抗感染处理的同时，还应做好抗痉挛治疗，术后观察、治疗周期为1周。患者在4周之后可以进行手指适量活动功能锻炼，等待皮瓣成活3个月后可以进行逐渐的恢复感觉和触觉训练。
2 结果
42例单手指皮肤缺损患者中，22例患者皮瓣较为臃肿，20例患者皮瓣发生部分破损，所有患者在护理人员换药后都顺利的愈合。在进行游离移植手术后的0.5～1年的时间内进行随访，查看患者的皮瓣外形和弹性是否良好，活动功能是否恢复。图1显示患者经此类手术后移植的皮瓣颜色及质地与周围正常皮肤相似，手指外形满意。按照我国中华医学会外科手术对上肢部分功能评定试用标准进行评定：42例患者中，优30例，良10例，可2例，优良率95.2%；其中有1例患者在手术后出现动脉危象，经过医生的及时抢救和止痛治疗后慢慢缓解；2例患者手术后24小时内出现皮瓣张力性水疱，经过医生的处理，4 h后自行恢复，其他患者经过手术后皮瓣均顺利的成活。
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3 讨论
随着医疗技术的不断发展和进步，采用外科手术修复手指皮肤软组织的方法有很多，例如腹部带蒂皮瓣转移修复、手指局部岛状皮瓣转移修复和邻指皮瓣转移修复等，但是以上三种修复方法都有各自的缺点，这些缺点都会使患者的手部外形、功能及供皮区受到不同程度的影响。现手指外伤后皮瓣修复的发展前沿方向是游离皮瓣修复，因此，这种尺动脉腕上皮支皮瓣移植修复手指皮肤缺损，不仅可以解决之前修复方法的缺点，还能以最小的代价换取最佳的修复效果，并尽量减少对患者供区带来的影响[10]。
3.1 尺动脉腕上皮支皮瓣的静脉系统 从理论上将，有两套静脉系统可以吻合，(1)尺动脉腕上皮支的伴行静脉，这两条伴行静脉分布于尺动脉腕上皮支动脉的两侧，并且会汇流于尺静脉；(2)有很多条浅静脉在前臂的尺侧内，这些浅静脉属于静脉的属支。两个静脉系统之间存在浅、深交通支，这种浅、深交通支可以增加皮瓣的静脉回流。此外，在皮瓣设计时，还应该注意到浅静脉要尽可能靠近皮瓣的中轴线，这样在切取的时候才能很好的保护浅静脉周围的筋膜组织[11]。两个静脉系统都可以作为游离皮瓣的静脉回流，如果伴行静脉的管径比较小，而且管壁比较薄，那么对于吻合就比较困难，可以选择浅静脉。手术中要根据与受区静脉管径匹配情况及血管蒂长度进行选择，如果两套静脉都能吻合，那么将更有利于皮瓣的静脉回流和皮瓣的存活[12]。
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3.2 手术中操作的注意事项
3.2.1 皮瓣设计 (1)对于皮瓣的设计，可以根据尺动脉腕上支穿出尺侧腕屈肌与尺骨的间隙前分为上行支和下行支，上行支是尺动脉腕的近端，管径比较细，而下行支是尺动脉腕上支的直接延续，管径比较粗，如果皮瓣的切取面积比较大的时候，要设计成弧形，这样可以有很好的预防挛缩作用，还可以减少影响患者腕关节功能的恢复。(2)尺动脉腕上支有一定的变异：很多患者在手术前都采用超声多普勒探测，若尺动脉腕上支缺如则改于其他处再进行设计皮瓣，如果在手术中发现患者的尺动脉腕上皮支来自骨间掌侧动脉的时候，那么并不影响皮瓣的切取和设计[13]。(3)如果患者腕部皮肤滑动度比较大，那么在设计皮瓣的时候不宜按压推挤皮肤以致发生移位，避免设计的皮瓣偏离尺动脉腕上支的穿出点和尺动脉腕上皮支走行方向。
3.2.2 皮瓣切取 皮瓣的切取注意事项有两点：(1)从皮瓣前缘解剖游离的时候，要尽可能的显露出尺动脉腕上皮支，只有这样才能根据尺动脉腕上皮支的行走方向和分布情况及时调整皮瓣的形状，得出皮瓣切取的范围。(2)在切取皮瓣面积略大的深筋膜时，特别是在切取皮瓣的前侧时，必须要注意由于滑动皮肤而导致穿深筋膜点偏离皮瓣的切取范围[14]。, 百拇医药(黎润超 陈健 熊秉刚 欧翰杰 邬业强)
1.3.1 皮瓣设计 在皮瓣设计之前，要在尺动脉腕上皮支的起始点做一个标记，这个标记位于豌豆骨近端大约5 cm处，这个地方是皮瓣的远端。同时可以把肱骨与豌豆骨内上髁连线作为手术用的皮瓣轴线，在皮瓣轴线额两侧设计皮瓣时要注意参照受区的面积和形状，另外轴线和皮瓣可以适当的偏离，整个皮瓣的面积应该比患者创面的面积大五分之一左右[6]。
1.3.2 切取皮瓣与修复 首先让患者躺在病床上，采用仰卧的姿势，同时让患者把胳膊外展。在损伤侧进行臂丛麻醉，然后进行手术。手术方法：(1)将患者的胳膊上采用止血带进行止血，同时用常规方法进行彻底的手指伤口清创，将损伤部位的指固有动脉和指固有神经进行标记。然后沿着患者供皮区的皮瓣设计进行侧切，暴露出患者的尺侧腕屈肌以及处于腕豆骨近端大约5 cm的上皮支[7]。上行皮支靠近前臂的近端，整个皮瓣可以根据上行皮支穿入深筋膜位置及其走向进行重新调整。特别要注意的是检查与皮瓣相连接的浅静脉和前臂内侧皮神经是否完整，有条件可保留一条作为备用[8]。(2)于患者供皮区皮瓣切取的深筋膜下部分，按由近到远的顺序掀起皮瓣，要采用逆行的方法进行掀起，如果患者的肌腱出现缺损，那么还应该将患者部分尺侧腕屈肌腱切取下来。在本院进行手术的患者中并没有肌腱缺损的情况，因此并没用切取。依层次切取分离皮瓣时应仔细观察皮瓣的血运情况，最后将供皮区皮瓣的上行支血管进行切取。(3)如果患者的腕上皮支血管比较粗大，那么断蒂的部位应选择腕上皮支自尺动静脉发出处；如果患者的腕上皮支比较细，那么可以将连接的尺动静脉血管段进行切取。静脉切取后的缺损断端可以进行直接的结扎处理，而尺动脉适当游离后进行直接端端吻合，这时可将取出的带血管蒂的皮瓣移植于手指皮肤缺损的创面，对血管进行端端吻合。当在切取尺动脉时，如果尺动脉管径粗于手指指固有动脉，可以将要吻合的尺动脉管径自行缝合2～3针缩少管径以对应指固有动脉管径。对于皮瓣取皮供区的情况，应该采取直接缝合的方法，如果不能直接进行缝合，应该采取全厚皮片进行皮片游离移植修复，这种方法可以减少患者术后并发症的发生率[9]。
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1.4 术后注意事项 患者在进行此类皮瓣游离移植手术后应24 h卧床，防止患者由于体位的变动而导致血管痉挛，同时护理人员还应把病房的温度控制在25～28 ℃。做好预防和抗感染处理的同时，还应做好抗痉挛治疗，术后观察、治疗周期为1周。患者在4周之后可以进行手指适量活动功能锻炼，等待皮瓣成活3个月后可以进行逐渐的恢复感觉和触觉训练。
2 结果
42例单手指皮肤缺损患者中，22例患者皮瓣较为臃肿，20例患者皮瓣发生部分破损，所有患者在护理人员换药后都顺利的愈合。在进行游离移植手术后的0.5～1年的时间内进行随访，查看患者的皮瓣外形和弹性是否良好，活动功能是否恢复。图1显示患者经此类手术后移植的皮瓣颜色及质地与周围正常皮肤相似，手指外形满意。按照我国中华医学会外科手术对上肢部分功能评定试用标准进行评定：42例患者中，优30例，良10例，可2例，优良率95.2%；其中有1例患者在手术后出现动脉危象，经过医生的及时抢救和止痛治疗后慢慢缓解；2例患者手术后24小时内出现皮瓣张力性水疱，经过医生的处理，4 h后自行恢复，其他患者经过手术后皮瓣均顺利的成活。
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3 讨论
随着医疗技术的不断发展和进步，采用外科手术修复手指皮肤软组织的方法有很多，例如腹部带蒂皮瓣转移修复、手指局部岛状皮瓣转移修复和邻指皮瓣转移修复等，但是以上三种修复方法都有各自的缺点，这些缺点都会使患者的手部外形、功能及供皮区受到不同程度的影响。现手指外伤后皮瓣修复的发展前沿方向是游离皮瓣修复，因此，这种尺动脉腕上皮支皮瓣移植修复手指皮肤缺损，不仅可以解决之前修复方法的缺点，还能以最小的代价换取最佳的修复效果，并尽量减少对患者供区带来的影响[10]。
3.1 尺动脉腕上皮支皮瓣的静脉系统 从理论上将，有两套静脉系统可以吻合，(1)尺动脉腕上皮支的伴行静脉，这两条伴行静脉分布于尺动脉腕上皮支动脉的两侧，并且会汇流于尺静脉；(2)有很多条浅静脉在前臂的尺侧内，这些浅静脉属于静脉的属支。两个静脉系统之间存在浅、深交通支，这种浅、深交通支可以增加皮瓣的静脉回流。此外，在皮瓣设计时，还应该注意到浅静脉要尽可能靠近皮瓣的中轴线，这样在切取的时候才能很好的保护浅静脉周围的筋膜组织[11]。两个静脉系统都可以作为游离皮瓣的静脉回流，如果伴行静脉的管径比较小，而且管壁比较薄，那么对于吻合就比较困难，可以选择浅静脉。手术中要根据与受区静脉管径匹配情况及血管蒂长度进行选择，如果两套静脉都能吻合，那么将更有利于皮瓣的静脉回流和皮瓣的存活[12]。
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3.2 手术中操作的注意事项
3.2.1 皮瓣设计 (1)对于皮瓣的设计，可以根据尺动脉腕上支穿出尺侧腕屈肌与尺骨的间隙前分为上行支和下行支，上行支是尺动脉腕的近端，管径比较细，而下行支是尺动脉腕上支的直接延续，管径比较粗，如果皮瓣的切取面积比较大的时候，要设计成弧形，这样可以有很好的预防挛缩作用，还可以减少影响患者腕关节功能的恢复。(2)尺动脉腕上支有一定的变异：很多患者在手术前都采用超声多普勒探测，若尺动脉腕上支缺如则改于其他处再进行设计皮瓣，如果在手术中发现患者的尺动脉腕上皮支来自骨间掌侧动脉的时候，那么并不影响皮瓣的切取和设计[13]。(3)如果患者腕部皮肤滑动度比较大，那么在设计皮瓣的时候不宜按压推挤皮肤以致发生移位，避免设计的皮瓣偏离尺动脉腕上支的穿出点和尺动脉腕上皮支走行方向。
3.2.2 皮瓣切取 皮瓣的切取注意事项有两点：(1)从皮瓣前缘解剖游离的时候，要尽可能的显露出尺动脉腕上皮支，只有这样才能根据尺动脉腕上皮支的行走方向和分布情况及时调整皮瓣的形状，得出皮瓣切取的范围。(2)在切取皮瓣面积略大的深筋膜时，特别是在切取皮瓣的前侧时，必须要注意由于滑动皮肤而导致穿深筋膜点偏离皮瓣的切取范围[14]。, 百拇医药(黎润超 陈健 熊秉刚 欧翰杰 邬业强)