音乐疗法对乳腺癌患者抑郁影响的Meta分析(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料 文献筛选：2名研究者按照纳入与排除标准独立筛选，事先设计资料提取信息。如研究报告的资料不全，则进一步与该研究作者联系获取，若最终未获得相关数据，则剔除该项研究。干预措施：(1)干预组：音乐疗法，干预的方法是在一个舒适、安静的环境进行，通过CD或MP3播放器等进行播放音乐，并且所使用音乐均来源于有助于放松、心情愉悦的乐库。同时，也可以联合其他的干预措施，如安神汤、有氧运动、肌肉放松训练等。(2)对照组：空白对照或者仅给予常规护理。
1.2 文献筛选标准 文献纳入标准：(1)研究对象为乳腺癌患者，术前或术后存在抑郁，伴或不伴有其他疾病的随机对照试验。(2)抑郁程度，采用抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)作为资料收集工具。(3)所有研究应报道参与研究的人数或干预时间、干预开始时及干预后抑郁自评量表分值这些结局指标。文献排除标准：(1)非随机对照试验；(2)重复发表的文献；(3)意识障碍或精神病患者；(4)文献没有报道各自干预治疗结局指标的情况，或无法进行详细计算。
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1.3 文献检索策略 通过在美国国立图书馆数据库上检索系统(PubMed)、Embase、Cochrane Library数据库、CNKI、CMB、VIP及万方文献数据库，检索2004年1月1日-2014年5月1日公开发表的关于音乐疗法对乳腺癌患者抑郁的临床效果随机对照试验。英文检索词为：(“music”[Mesh Terms]OR“music therapy ”[ALL Fields]OR“music therapy intervention ”[ALL Fields]) AND(“breast cancer”[Mesh Terms]OR“Breast Neoplasm”[ALL Fields]AND(“depression”[Mesh Terms])”。中文检索词：“音乐疗法OR音乐干预AND乳腺癌OR乳腺肿瘤AND抑郁症”，最后一次检索时间为2014年5月31日。
1.4 文献质量评价 参考改良Jaded量表，对8篇文献的2项指标进行分析评价，包括随机方法、分配隐藏、盲法实施、结果数据的完整性、选择性结果报道偏倚、意向性分析(Intention to treat，ITT)等[5]。
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1.5 数据提取 数据提取内容包括：(1)文献特征：作者、发表年份、例数、干预时间；(2)结局指标：干预开始前及干预后SDS评分。
1.6 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件对数据进行统计分析，计数资料采用比值比(odd ratio，OR)作为合并统计量；对同一指标及相同测量工具所得的结果，计量资料采用(weighted mean difference，WMD)作为合并统计量；若测量方案或者测量单位不同，则采用(x±s)表示。本文献研究的结局指标采用的是SDS评分(计量质料)，因此采用WMD作为合并统计量。所有合并统计量均计算95%可信区间(confidence interval，CI)。异质性检验显示同质性研究(P>0.05)较好的研究，采用固定效应模型(fixed effect model)进行Meta分析，异质性研究(P<0.05)则采用随机效应模型(random effect model)进行Meta分析。给出森林图，并绘制漏斗图分析发表偏倚。
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2 结果
2.1 文献基本特征及质量评价 共检索到586篇相关文献，按照文献纳入和排除标准，由2位评价员独立进行人工检索，筛选并交叉核对，阅读题目、摘要初筛后获相关文献19篇。经严格筛选最终共有8篇文献计547例病例纳入本次分析[6-13]。其中干预组273例(49.9%)，对照组274例(50.1%)，纳入文献的基本特征、质量评价及结局指标见表1。
2.2 纳入文献的Meta分析结果 涉及音乐疗法对乳腺癌患者抑郁影响的研究共有8篇文献，并且各文献中所提供的研究干预时间及干预的方法有差异，将8篇文献根据音乐疗法干预时间的前后分为音乐疗法干预前、音乐疗法干预后两个亚组进行分析。其中音乐疗法干预前即干预组共有病例273例，对照组即常规护理组干预前病例274例。对文献进行异质性检验，Heterogeneity：Tau?=11.11；Chi?=51.10，df=7(P<0.00001)；I?=86%，P<0.05，可认为研究资料存在异质性。选用随机效应模型对结局指标进行综合统计分析，绘制森林图，最终结果显示音乐疗法前与常规护理对乳腺癌患者抑郁的影响差异统计学意义(WMD=-0.20，95%CI：-2.74～2.34，Z=0.1，P=0.88)。而进行音乐疗法干预后与常规护理相比，对文献进行异质性检验，Heterogeneity：Tau?=13.58；Chi?=82.08，df=7(P<0.00001)；I?=91%，P<0.05，研究资料存在异质性。选用随机效应模型对结局指标进行综合统计分析，绘制森林图，最终结果显示音乐疗法干预后与常规护理对乳腺癌患者抑郁的影响差异有统计学意义(WMD=-4.49，95% CI：-7.21～-1.77，Z=3.23，P=0.001)。综合以上两个亚组显示总菱形图位于等效应的左侧，说明合并亚组分析后的总结果有利于音乐疗法干预，显示音乐疗法与常规护理对乳腺癌患者抑郁的影响差异有统计学意义(WMD=-2.37，95%CI：
-4.43～-0.37，Z=2.26，P=0.02<0.05)，可以认为音乐疗法干预对乳腺癌患者抑郁有改善作用，见表2。
表2 音乐疗法对乳腺癌患者抑郁影响的情况
指标异质性检验检验
模型合并统计量合并统计量值(95%CI)P值
音乐干预前<0.001随机WMD-0.2(-2.74，2.34)>0.05, http://www.100md.com(杨方武 李祥龙 刘涛)
1.1 一般资料 文献筛选：2名研究者按照纳入与排除标准独立筛选，事先设计资料提取信息。如研究报告的资料不全，则进一步与该研究作者联系获取，若最终未获得相关数据，则剔除该项研究。干预措施：(1)干预组：音乐疗法，干预的方法是在一个舒适、安静的环境进行，通过CD或MP3播放器等进行播放音乐，并且所使用音乐均来源于有助于放松、心情愉悦的乐库。同时，也可以联合其他的干预措施，如安神汤、有氧运动、肌肉放松训练等。(2)对照组：空白对照或者仅给予常规护理。
1.2 文献筛选标准 文献纳入标准：(1)研究对象为乳腺癌患者，术前或术后存在抑郁，伴或不伴有其他疾病的随机对照试验。(2)抑郁程度，采用抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)作为资料收集工具。(3)所有研究应报道参与研究的人数或干预时间、干预开始时及干预后抑郁自评量表分值这些结局指标。文献排除标准：(1)非随机对照试验；(2)重复发表的文献；(3)意识障碍或精神病患者；(4)文献没有报道各自干预治疗结局指标的情况，或无法进行详细计算。
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1.3 文献检索策略 通过在美国国立图书馆数据库上检索系统(PubMed)、Embase、Cochrane Library数据库、CNKI、CMB、VIP及万方文献数据库，检索2004年1月1日-2014年5月1日公开发表的关于音乐疗法对乳腺癌患者抑郁的临床效果随机对照试验。英文检索词为：(“music”[Mesh Terms]OR“music therapy ”[ALL Fields]OR“music therapy intervention ”[ALL Fields]) AND(“breast cancer”[Mesh Terms]OR“Breast Neoplasm”[ALL Fields]AND(“depression”[Mesh Terms])”。中文检索词：“音乐疗法OR音乐干预AND乳腺癌OR乳腺肿瘤AND抑郁症”，最后一次检索时间为2014年5月31日。
1.4 文献质量评价 参考改良Jaded量表，对8篇文献的2项指标进行分析评价，包括随机方法、分配隐藏、盲法实施、结果数据的完整性、选择性结果报道偏倚、意向性分析(Intention to treat，ITT)等[5]。
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1.5 数据提取 数据提取内容包括：(1)文献特征：作者、发表年份、例数、干预时间；(2)结局指标：干预开始前及干预后SDS评分。
1.6 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件对数据进行统计分析，计数资料采用比值比(odd ratio，OR)作为合并统计量；对同一指标及相同测量工具所得的结果，计量资料采用(weighted mean difference，WMD)作为合并统计量；若测量方案或者测量单位不同，则采用(x±s)表示。本文献研究的结局指标采用的是SDS评分(计量质料)，因此采用WMD作为合并统计量。所有合并统计量均计算95%可信区间(confidence interval，CI)。异质性检验显示同质性研究(P>0.05)较好的研究，采用固定效应模型(fixed effect model)进行Meta分析，异质性研究(P<0.05)则采用随机效应模型(random effect model)进行Meta分析。给出森林图，并绘制漏斗图分析发表偏倚。
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2 结果
2.1 文献基本特征及质量评价 共检索到586篇相关文献，按照文献纳入和排除标准，由2位评价员独立进行人工检索，筛选并交叉核对，阅读题目、摘要初筛后获相关文献19篇。经严格筛选最终共有8篇文献计547例病例纳入本次分析[6-13]。其中干预组273例(49.9%)，对照组274例(50.1%)，纳入文献的基本特征、质量评价及结局指标见表1。
2.2 纳入文献的Meta分析结果 涉及音乐疗法对乳腺癌患者抑郁影响的研究共有8篇文献，并且各文献中所提供的研究干预时间及干预的方法有差异，将8篇文献根据音乐疗法干预时间的前后分为音乐疗法干预前、音乐疗法干预后两个亚组进行分析。其中音乐疗法干预前即干预组共有病例273例，对照组即常规护理组干预前病例274例。对文献进行异质性检验，Heterogeneity：Tau?=11.11；Chi?=51.10，df=7(P<0.00001)；I?=86%，P<0.05，可认为研究资料存在异质性。选用随机效应模型对结局指标进行综合统计分析，绘制森林图，最终结果显示音乐疗法前与常规护理对乳腺癌患者抑郁的影响差异统计学意义(WMD=-0.20，95%CI：-2.74～2.34，Z=0.1，P=0.88)。而进行音乐疗法干预后与常规护理相比，对文献进行异质性检验，Heterogeneity：Tau?=13.58；Chi?=82.08，df=7(P<0.00001)；I?=91%，P<0.05，研究资料存在异质性。选用随机效应模型对结局指标进行综合统计分析，绘制森林图，最终结果显示音乐疗法干预后与常规护理对乳腺癌患者抑郁的影响差异有统计学意义(WMD=-4.49，95% CI：-7.21～-1.77，Z=3.23，P=0.001)。综合以上两个亚组显示总菱形图位于等效应的左侧，说明合并亚组分析后的总结果有利于音乐疗法干预，显示音乐疗法与常规护理对乳腺癌患者抑郁的影响差异有统计学意义(WMD=-2.37，95%CI：
-4.43～-0.37，Z=2.26，P=0.02<0.05)，可以认为音乐疗法干预对乳腺癌患者抑郁有改善作用，见表2。
表2 音乐疗法对乳腺癌患者抑郁影响的情况
指标异质性检验检验
模型合并统计量合并统计量值(95%CI)P值
音乐干预前<0.001随机WMD-0.2(-2.74，2.34)>0.05, http://www.100md.com(杨方武 李祥龙 刘涛)