Ex—PRESS青光眼引流器植入在青白联合手术中的应用(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年6月-2014年6月本院收治的慢性闭角型青光眼(进展期)合并白内障(3级核以上)患者25例(25眼)作为研究对象，其中男13例(13眼)，女12例(12眼)，年龄50～80岁，平均(68.8士7.45)岁。纳入标准：临床确诊为原发性慢性闭角型青光眼(进展期)合并年龄相关性白内障(排除外伤性白内障和白内障过熟期)；无其他眼部病变，如陈旧性虹睫炎、剥脱综合征、新生血管性青光眼、继发于眼外伤或葡萄膜炎的青光眼、虹膜角膜内皮综合征等；无手术禁忌证及严重全身性疾病，无影响预后及本研究的全身及局部疾病。
1.2 手术方法 先用生理盐水反复冲洗结膜囊，常规消毒铺巾，开睑器开眼睑，利多卡因注射液0.1 mL行术眼上方球结膜下麻醉，4-0缝线吊线上直肌，于11∶30-12∶30位沿上方角膜缘剪开球结膜，分离结膜下组织，做以结膜穹隆为基底的结膜瓣，双极电凝止血，以12∶00位角膜缘为基底做3 mm×4 mm半层巩膜瓣，前沿达角膜缘前1 mm，根据患者年龄和体质，在巩膜瓣及结膜瓣下放置不同浓度的丝裂霉素，然后用生理盐水冲洗巩膜瓣及结膜瓣。于10∶30处行透明角膜切口，2∶30处做辅助切口，前房内注入少许透明质酸钠，连续环形撕囊，主切口穿刺入前房，水分离后，超声乳化晶状体核及皮质，I/A吸出剩余皮质，抛光后囊，前房内再次注入少许透明质酸钠，植入人工晶体于囊袋内，调整人工晶体位置，前房注射卡米可林0.1 mL。待瞳孔缩小后于12∶00巩膜瓣下角膜缘处行25号针穿刺向前房注入黏弹剂，植入引流钉，恢复巩膜瓣并水密缝合固定，缝2针可调整缝线，8-0缝线结膜复位并缝合固定，注吸前房内透明质酸钠，于2∶30角膜辅助切口处调整前房至前房深度正常，水密角膜切口，球结膜下注射地塞米松注射液2 mg及利多卡因0.1 mL，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏并包扎术眼。术后1、3 d，1周及1、6个月随访，随访内容包括视力、IOP、前房深度(术前及术后1周用UBM检查)、局部用药数量及种类、滤过泡(按Kronfeld法分型Ⅰ型微小囊状型，Ⅱ型弥漫扁平型，Ⅲ型缺如型，Ⅳ型包囊型，其中Ⅰ、Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ、Ⅳ型为无功能性滤过泡)、有无并发症。
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1.3 疗效判断标准 (1)完全成功：术后无辅助抗青光眼药物，IOP 5.0～21.0 mm Hg；(2)条件成功：加用抗青光眼药物，IOP 5.0～21.0 mm Hg；(3)失败：药物无法控制IOP，需进一步行抗青光眼手术或出现严重并发症如眼内炎、恶性青光眼、视网膜脱离、眼球萎缩等。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验或方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后IOP比较 术前平均IOP(34.0±11.7)mm Hg，术后1、3 d，1周及1、6个月平均IOP分别为(14.0±4.7)、(13.0±3.7)、(13.5±2.7)、(13.3±3.2)、(14.5±3.9)mm Hg。术后个时间段IOP均低于术前，比较差异有统计学意义(P<0.05)。
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2.2 手术前后前房深度比较 术前ACD为(2.17±0.265)mm，术后1周ACD为(3.27±0.356)mm，术后1周ACD高于术前，比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 手术前后视力比较 术前平均视力(0.1±0.02)，术后1 d及1周平均视力分别为(0.3±0.06)、(0.4±0.04)，术后视力优于术前，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.4 并发症发生情况 2例术后第1天出现浅前房，经散瞳、典必舒眼药膏包眼，前房逐渐加深，8例患者术后出现角膜水肿，局部点氯化钠眼药水及氯化钠眼药膏，逐渐消失。所有患者均未出现脉络膜脱离、脉络膜爆发出血、角膜损伤、虹膜损伤、视网膜脱离、眼内炎、引流钉脱出或者移位。
2.5 滤过泡及手术成功率 8例Ⅰ型滤过泡，10例Ⅱ型滤过泡，3例Ⅲ型滤过泡，4例Ⅳ型滤过泡，功能性滤过泡共18例；25例患者中18例完全成功，完全成功率72%，7例局部点1～2种降IOP药水，IOP正常，条件成功率28%。
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3 讨论
CPACG在我国比较常见，随着年龄的增长，CPACG常合并老年性白内障，以往对这类患者的治疗方法包括：(1)白内障摘除联合青光眼滤过性手术；(2)白内障摘除术后择期行青光眼滤过手术；(3)青光眼滤过手术后择期行白内障摘除术。CPACG合并白内障患者选择联合手术有一定的优势，第一：手术是在小切口状态下，应用灌注平衡原则，基本是在保持了正常IOP状态下完成手术，Ex-PRESS青光眼引流器植入和超声乳化手术都是在相对正常IOP的状态下进行的，避免术中IOP不稳定引起前房出血、脉络膜爆发出血等并发症的发生。本研究无一例发生此种并发症。第二：由于术中摘除晶体，装入人工晶体，虹膜隔后移，前房加深，房角开放，极大地降低了术后浅前房的发生[6-7]。第三：青光眼术后会加速白内障的发展，对于那些合并有白内障的青光眼，一次手术可以解决青光眼和白内障，即可以提高视力，又减轻了患者负担。
青白联合的患者术前IOP高，有些患者可能存在不同程度的虹膜后粘连，甚至完全闭锁，行青光眼白内障联合手术后前房虹膜炎性反应重，如果术中剪除小梁和虹膜，可能加重前房炎症，Ex-PRESS青光眼引流器植入手术术中不剪切虹膜，避免剪切虹膜时不慎剪断虹膜，导致瞳孔离断，剪切虹膜时还有可能导致玻璃体溢出，阻塞滤过道，导致小梁切除术失败。Ex-PRESS青光眼引流器玻璃体脱出发生率极低，而且体积小，所占面积小，前房可多处植入，可多次重复手术。对周围组织损伤小，对眼内影响小，操作简便，术后瘢痕形成相对较少[8-9]。Ex-PRESS青光眼引流器与小梁切除术比较，在手术成功率方面有一定的优势，Wagschal等[10]进行的一项前瞻性随机对照研究中，33眼接受了Ex-PRESS房水引流物植入术，31眼接受小梁切除联合丝裂霉素术，两组术后1年手术成功率分别为57%和70%。, http://www.100md.com(陈丽娜 邹吉新 李添天)
1.1 一般资料 选择2013年6月-2014年6月本院收治的慢性闭角型青光眼(进展期)合并白内障(3级核以上)患者25例(25眼)作为研究对象，其中男13例(13眼)，女12例(12眼)，年龄50～80岁，平均(68.8士7.45)岁。纳入标准：临床确诊为原发性慢性闭角型青光眼(进展期)合并年龄相关性白内障(排除外伤性白内障和白内障过熟期)；无其他眼部病变，如陈旧性虹睫炎、剥脱综合征、新生血管性青光眼、继发于眼外伤或葡萄膜炎的青光眼、虹膜角膜内皮综合征等；无手术禁忌证及严重全身性疾病，无影响预后及本研究的全身及局部疾病。
1.2 手术方法 先用生理盐水反复冲洗结膜囊，常规消毒铺巾，开睑器开眼睑，利多卡因注射液0.1 mL行术眼上方球结膜下麻醉，4-0缝线吊线上直肌，于11∶30-12∶30位沿上方角膜缘剪开球结膜，分离结膜下组织，做以结膜穹隆为基底的结膜瓣，双极电凝止血，以12∶00位角膜缘为基底做3 mm×4 mm半层巩膜瓣，前沿达角膜缘前1 mm，根据患者年龄和体质，在巩膜瓣及结膜瓣下放置不同浓度的丝裂霉素，然后用生理盐水冲洗巩膜瓣及结膜瓣。于10∶30处行透明角膜切口，2∶30处做辅助切口，前房内注入少许透明质酸钠，连续环形撕囊，主切口穿刺入前房，水分离后，超声乳化晶状体核及皮质，I/A吸出剩余皮质，抛光后囊，前房内再次注入少许透明质酸钠，植入人工晶体于囊袋内，调整人工晶体位置，前房注射卡米可林0.1 mL。待瞳孔缩小后于12∶00巩膜瓣下角膜缘处行25号针穿刺向前房注入黏弹剂，植入引流钉，恢复巩膜瓣并水密缝合固定，缝2针可调整缝线，8-0缝线结膜复位并缝合固定，注吸前房内透明质酸钠，于2∶30角膜辅助切口处调整前房至前房深度正常，水密角膜切口，球结膜下注射地塞米松注射液2 mg及利多卡因0.1 mL，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏并包扎术眼。术后1、3 d，1周及1、6个月随访，随访内容包括视力、IOP、前房深度(术前及术后1周用UBM检查)、局部用药数量及种类、滤过泡(按Kronfeld法分型Ⅰ型微小囊状型，Ⅱ型弥漫扁平型，Ⅲ型缺如型，Ⅳ型包囊型，其中Ⅰ、Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ、Ⅳ型为无功能性滤过泡)、有无并发症。
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1.3 疗效判断标准 (1)完全成功：术后无辅助抗青光眼药物，IOP 5.0～21.0 mm Hg；(2)条件成功：加用抗青光眼药物，IOP 5.0～21.0 mm Hg；(3)失败：药物无法控制IOP，需进一步行抗青光眼手术或出现严重并发症如眼内炎、恶性青光眼、视网膜脱离、眼球萎缩等。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验或方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后IOP比较 术前平均IOP(34.0±11.7)mm Hg，术后1、3 d，1周及1、6个月平均IOP分别为(14.0±4.7)、(13.0±3.7)、(13.5±2.7)、(13.3±3.2)、(14.5±3.9)mm Hg。术后个时间段IOP均低于术前，比较差异有统计学意义(P<0.05)。
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2.2 手术前后前房深度比较 术前ACD为(2.17±0.265)mm，术后1周ACD为(3.27±0.356)mm，术后1周ACD高于术前，比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 手术前后视力比较 术前平均视力(0.1±0.02)，术后1 d及1周平均视力分别为(0.3±0.06)、(0.4±0.04)，术后视力优于术前，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.4 并发症发生情况 2例术后第1天出现浅前房，经散瞳、典必舒眼药膏包眼，前房逐渐加深，8例患者术后出现角膜水肿，局部点氯化钠眼药水及氯化钠眼药膏，逐渐消失。所有患者均未出现脉络膜脱离、脉络膜爆发出血、角膜损伤、虹膜损伤、视网膜脱离、眼内炎、引流钉脱出或者移位。
2.5 滤过泡及手术成功率 8例Ⅰ型滤过泡，10例Ⅱ型滤过泡，3例Ⅲ型滤过泡，4例Ⅳ型滤过泡，功能性滤过泡共18例；25例患者中18例完全成功，完全成功率72%，7例局部点1～2种降IOP药水，IOP正常，条件成功率28%。
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3 讨论
CPACG在我国比较常见，随着年龄的增长，CPACG常合并老年性白内障，以往对这类患者的治疗方法包括：(1)白内障摘除联合青光眼滤过性手术；(2)白内障摘除术后择期行青光眼滤过手术；(3)青光眼滤过手术后择期行白内障摘除术。CPACG合并白内障患者选择联合手术有一定的优势，第一：手术是在小切口状态下，应用灌注平衡原则，基本是在保持了正常IOP状态下完成手术，Ex-PRESS青光眼引流器植入和超声乳化手术都是在相对正常IOP的状态下进行的，避免术中IOP不稳定引起前房出血、脉络膜爆发出血等并发症的发生。本研究无一例发生此种并发症。第二：由于术中摘除晶体，装入人工晶体，虹膜隔后移，前房加深，房角开放，极大地降低了术后浅前房的发生[6-7]。第三：青光眼术后会加速白内障的发展，对于那些合并有白内障的青光眼，一次手术可以解决青光眼和白内障，即可以提高视力，又减轻了患者负担。
青白联合的患者术前IOP高，有些患者可能存在不同程度的虹膜后粘连，甚至完全闭锁，行青光眼白内障联合手术后前房虹膜炎性反应重，如果术中剪除小梁和虹膜，可能加重前房炎症，Ex-PRESS青光眼引流器植入手术术中不剪切虹膜，避免剪切虹膜时不慎剪断虹膜，导致瞳孔离断，剪切虹膜时还有可能导致玻璃体溢出，阻塞滤过道，导致小梁切除术失败。Ex-PRESS青光眼引流器玻璃体脱出发生率极低，而且体积小，所占面积小，前房可多处植入，可多次重复手术。对周围组织损伤小，对眼内影响小，操作简便，术后瘢痕形成相对较少[8-9]。Ex-PRESS青光眼引流器与小梁切除术比较，在手术成功率方面有一定的优势，Wagschal等[10]进行的一项前瞻性随机对照研究中，33眼接受了Ex-PRESS房水引流物植入术，31眼接受小梁切除联合丝裂霉素术，两组术后1年手术成功率分别为57%和70%。, http://www.100md.com(陈丽娜 邹吉新 李添天)