1.2 研究方法 对照组使用跌倒坠床评估量表进行风险评估，≥45分为跌倒坠床高危患者。观察组实施基于HFMEA管理模式的评估质控再造流程，方法如下，(1)2015年1月本科成立HFMEA项目团队，由科主任领导，护士长、医疗护理质控员、护理骨干共8名成员组成，科主任任组长，护士长任副组长，对2014年护理不良事件进行讨论，用头脑风暴法确定最为迫切解决的主题是“降低住院患者跌倒坠床发生率”。(2)常规跌倒坠床质控流程，见图1。HFMEA团队针对责任护士初评、护士长复评、大科护士长查看3个环节，确定潜在的5个失效模式及风险因素。按公式计算事先风险指数(RPN)为严重度(S)、发生度(O)、难检度(D)的乘积，即RPN=S×O×D，如RPN值>125分，采取改造措施[9]，见表1。由表1可见，责任护士使用跌倒坠床评估量表不正确、临床护士对高危患者健康教育不到位是需要改造的失效模式。

    1.3 改进措施

    1.3.1 跌倒坠床质控流程再造 HFMEA团队对护士长或高年资护士复评时机、大科查看时机等两个重点环节进行改进，修订上报流程，强调对高危患者及时评估重要性，要求责任护士在患者入院时30 min内评估，高风险患者及时上报护士长，护士长不在时上报HFMEA团队其他成员，接收者24 h内复评，上班时间通过OA集中上报 ......